Травма седалищного нерва симптомы и лечение

Разрыв седалищного нерва происходит редко, за исключением огнестрельного ранения. Возможно растяжение при травматических вывихах бедра и при переломах таза. Интраневральные кровоизлияния у пациентов, получающих антикоагулянты,— редкая причина интенсивных болей и частичной утраты функции.

Ятрогенные повреждения иногда обнаруживаются после тотального эндопротезирования в результате либо неумышленного пересечения, сдавления нерва ретракторами и ранорасширителями или при термическом воздействии выдавленным акриловым цементом, в большинстве случаев, все же, специфические причины могут отсутствовать и повреждение является следствием растяжения.

а) Симптомы и клиника повреждения седалищного нерва. При полном повреждении нерва мышц задней поверхности бедра все мышцы ниже колена парализованы, сгибание и разгибание стопы отсутствует. Чувствительность потеряна ниже колена, кроме внутренней поверхности голени, которая иннервируется подкожным нервом, ветвью бедренного нерва. Пациент ходит, высоко поднимая ногу, чтобы не зацепиться денервированной стопой о поверхность.

Иногда происходит повреждение только глубокой порции седалищного нерва, приводящее к поражению общего малоберцового (латерального подколенного) нерва. Это обычно проявляется повисшей стопой после эндопротезирования тазобедренного сустава, тем не менее, тщательный осмотр часто выявляет незначительные нарушения и в порции большеберцового (внутреннего подколенного) нерва. Электродиагностика поможет установить уровень повреждения.

Если утрата чувствительности распространяется на бедро и присутствует слабость ягодичных мышц, следует заподозрить сочетанное повреждение пояснично-крестцового сплетения.

В запущенных случаях конечность атрофирована, обнаруживаются фиксированные деформации стопы и трофические язвы на подошве.

Двумя основными проблемами при повреждении седалищного нерва являются (а) трофические язвы вследствие потери чувствительности (б) повисшая стопа.
Потеря чувствительности наступает вслед за пересечением (в) седалищного нерва полностью, (г) общего малоберцового нерва, (д) заднего большеберцового нерва и (е) переднего большеберцового нерва.
Повисшая стопа может быть излечена транспозицией задней большеберцовой мышцы в положение тыльного сгибателя стопы (ж).

б) Лечение повреждения седалищного нерва. Если известно, что нерв пересечен, необходимо попытаться выполнить шов или пластику нерва, несмотря на то, что на реиннервацию мышц нижней конечности может потребоваться более года. В течение периода восстановления необходимо использовать стоподержатель. Пациент должен быть очень внимательным, так как следует избегать повреждений нечувствительной кожи для предотвращения образования трофических язв.

Шансы на восстановление обычно малы, и, в лучшем случае, после длительного периода наступит неполное восстановление. Частичные повреждения, при которых сохраняется чувствительность подошвы, могут быть компенсированы реиннервацией передней группы мышц задним большеберцовым нервом для противодействия свисанию стопы. Деформации должны быть скорректированы, если они угрожают образованием пролежней. Если восстановления все равно не происходит, то при деформированной нечувствительной конечности методом выбора может стать ампутация.

в) Седалищный паралич после тотального эндопротезирования сустава. Частота явной дисфункции седалищного нерва после тотального эндопротезирования по данным литературы составляет около 0,5- %, и в два раза чаще после ревизионных вмешательств. Тем не менее, субклинические проявления на ЭМГ достаточно часты. Абсолютное большинство из них разрешается довольно быстро и не проявляется как послеоперационные нервные повреждения.

В менее удачных случаях вскоре после операции появляется слабость тыльного сгибания стопы, или свисающая стопа, и нарушение чувствительности в зоне иннервации общего малоберцового нерва, комплекс проявлений, который легко спутать с поражением малоберцового нерва (подобный ход мыслей происходит почти в каждом случае!). Причина заключается в том, что малоберцовая порция седалищного нерва расположена вплотную к вертлужной впадине и легко повреждается. Детальное обследование часто выявляет незначительные нарушения также и в большеберцовом нерве. При любых сомнениях уровень повреждения помогут определить ЭМГ и другие пробы электропроводности.

При рентгенографии может быть выявлен костный фрагмент или выдавившийся цемент (с возможностью термической травмы) в мягких тканях, для уточнения их близости к седалищному нерву может потребоваться МРТ. Тем не менее, в большинстве случаев причина не устанавливается и приходится думать о непредумышленном повреждении нерва скальпелем, гемостатическими средствами, электрокоагуляцией, узелками шовного материала или ретрактором. Отсроченное начало паралича может быть следствием гематомы.

Примерно в половине случаев повреждение оказывается первой или второй степени, некоторые из них восстанавливаются в течение недель, другим требуются месяцы и, возможно, произойдет неполное восстановление. Если причина неизвестна, то обычно оправдано выжидание в течение шести недель, чтобы увидеть происходит ли улучшение. В таком случае пациент носит стоподержатель и начинает заниматься лечебной физкультурой.

Единого мнения о показаниях к неотложной операции не существует. Противники неотложного вмешательства аргументируют тем, что маловероятно найти специфическую причину повреждения нерва, но даже в случае ее обнаружения шансы функционального восстановления после реконструкции нерва, по меньшей мере, не лучше, чем в результате ожидания спонтанного выздоровления. Наши показания для раннего действия:
1) полный паралич седалищного нерва,
2) частичное повреждение с выраженным болевым синдромом,
3) точное выявление локальной и, возможно, обратимой причины, как например, костный фрагмент, акриловый цемент или гематома около нерва.

Если ревизия обнаруживает локальную причину, необходимо устранение. Если нерв пересечен или поврежден на всю толщу, результат может дать шов или пластика нерва. В лучшем случае, восстановление займет несколько лет и будет неполным. Частичные повреждения лучше не оперировать, а инвалидность корректировать стоподержателем и/или транспозицией сухожилия.

Неврит травматического происхождения

Поясничный спинальный стеноз Спондилолистез Синдром Пирифортита Спинальные опухоли Травма Болезни носа или травмы седалищного нерва. Ишиас хорошо подходит для мер по самообслуживанию. Они могут включать использование горячих упаковок или холодных упаковок, растягивание, осуществление и использование внебиржевых лекарств. Помимо мер по самообслуживанию, которые вы, возможно, приняли, ваш врач может порекомендовать следующее.

Синдром грушевидной мышцы бывает первичным, вызванным патологическими изменениями в самой мышце, и вторичным, обусловленным ее спазмом или внешним сдавленней. Нередко этот синдром возникает после травмы крестцово-подвздошной или ягодичной области с последующим образованием спаек между грушевидной мышцей и седалищным нервом, а также при оссифицирующем миозите. Вторичный синдром грушевидной мышцы может возникать при заболеваниях крестцово-подвздошного сочленения. Эта мышца рефлекторно спазмируется при спондилогенном поражении корешков спинномозговых нервов. Именно рефлекторные влияния на мышечный тонус могут возникать при отдаленном от мышцы очаге раздражения нервных волокон.

Поражения седалищного нерва

Физиотерапия Лекарства по рецепту Эпидуральная инъекция стероидов Хирургия. . Не всегда возможно предотвратить ишиас, и это может повториться. Следующие рекомендации могут сыграть ключевую роль в защите вашей спины. Упражнение регулярно Поддерживайте правильную осанку Используйте хорошую механику тела. Вы будете заживать быстрее, если продолжите свою обычную деятельность, но избегайте того, что могло вызвать боль в первую очередь. Хотя отдых в течение дня или около того может дать некоторое облегчение, длительный постельный режим не является хорошей идеей.

Наличие спазма грушевидной мышцы при дискогенных радикулитах подтверждается эффектом при новокаиновых блокадах этой мышцы. После инъекции 0,5 % раствора новокаина (20-30 мл) боли прекращаются или значительно ослабевают на несколько часов. Это связано с временным уменьшением спастичности грушевидной мышцы и ее давления на седалищный нерв. Грушевидная мышца участвует в наружной ротации бедра при разогнутой в тазобедренном суставе нижней конечности, а при ее сгибании - в отведении бедра.

В конечном счете, бездействие сделает ваши симптомы и симптомы хуже. Это боль, которая бежит от вашей нижней части спины, через ягодицы и вниз позади вашей ноги. Больно сидеть, неудобно лежать, и кажется, растяжение не помогает. Эта боль, которую вы испытываете, является эффектом вашего седалищного нерва, и это может быть серьезным.

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Хамзаев Р. И., Берснев В. П., Борода Ю. И.

Представлены данные обследования и хирургического лечения 28 больных с повреждением седалищного нерва . Изучены исходы, даны лечебно-тактические рекомендации в зависимости от механизма травмы , уровня повреждения седалищного нерва и сроков проведения операции.

Причины боли в ишиасе и факторы риска

Когда ваш седалищный нерв защемляется, он может создать боль от ишиаса. Причины защемления седалищного нерва включают чрезмерный рост кости на позвоночнике, опухоль, диабет или грыжу межпозвоночного диска. Факторы, повышающие риск ишиатической боли. Занятие: определенные работы могут потребовать постоянного скручивания позвоночника или переноса тяжелых нагрузок.

  • Возраст: грыжа межпозвоночных дисков чаще встречается у пожилых людей.
  • Ожирение.
  • Длительное сидение Диабет.
Ишиас имеет один главный симптом - боль.

При ходьбе эта мышца напрягается при каждом шаге. Седалищный нерв, подвижность которого ограничена, во время ходьбы получает частые толчки при сокращении грушевидной мышцы. При каждом таком толчке раздражаются нервные волокна, повышается их возбудимость. Такие больные нередко находятся в вынужденном положении с согнутыми в тазобедренном суставе нижними конечностями. При этом возникает компенсаторный поясничный лордоз и нерв натягивается над седалищной вырезкой. Чтобы компенсировать недостаточную стабилизацию поясничного отдела позвоночника, подвздошно-поясничные и грушевидные мышцы переходят в состояние повышенного тонического напряжения. Это также может быть основой для возникновения синдрома грушевидной мышцы. Седалищный нерв в месте выхода из малого таза через относительно узкое подгрушевидное отверстие подвергается довольно сильным механическим воздействиям.

Assessment results surgically treatment of injuries of sciatic nerve

The results of examination and operative treatment of 28 patients with sciatic nerve lesions are presented. Sciatic nerve injury and functional outcome were described, tactic and treatment recommendations were given in dependence to injury mechanisms, location, time to surgical repair, surgical techniques.

Лечить ишиас боль естественно с помощью этих средств

Эта боль может перемещаться из нижней части спины через ногу. Как правило, ишиас происходит с одной стороны, и боль может ощущаться как мгновенный толчок или сохраняться в течение дня. Другие симптомы ишиаса. Онемение покалывание Мышечная слабость. . Есть несколько различных вещей, которые вы можете сделать, чтобы естественным образом облегчить боль в пояснично-крестцовом радику.

Иглоукалывание: одно исследование, опубликованное в журнале «Традиционная китайская медицина», показало, что среди небольшой группы с ишиасом 17 участников получили полное облегчение, а 10 симптомов значительно улучшились с помощью теплой иглоукалывания. Йога: Йога становится все более популярной и признается, что она помогает многим недугам. Это может помочь бороться с последствиями длительных часов сидения, которые могут способствовать боли ишиаса. Массаж: триггерная терапия - один из лучших методов массажа для облегчения ишиаса. Это специально указывает на триггерные нервы, которые вызывают боль в пояснично-крестцовой кости. Поскольку ишиас вызван терапией триггера, помогает ослабить любые мышцы, которые могут быть плотными или оказывать давление на седалищный нерв. Упражнение: Упражнение важно для профилактики ишиаса. Сопутствующий фактор для ишиаса имеет избыточный вес и неактивен. Упражнения помогают увеличить поток крови по всему телу, удерживая мышцы свободными, что поможет уменьшить ишиас. Если вы не можете заниматься физическими упражнениями, то физиотерапевт может помочь вам в повседневной жизни, подходящей для ваших нужд. Холодные и горячие пакеты: сначала лучше начать с холода, чтобы предложить облегчение от ишиаса. В качестве продолжения применяйте тепло, чтобы помочь ослабить окружающие мышцы и облегчить напряжение на седалищном нерве. Йога может помочь улучшить боль в ишиасе, растягивая мышцы и делая их сильнее. . Эти природные средства могут помочь вам справиться с ишиасом.

Клиническая картина синдрома грушевидной мышцы состоит из симптомов поражения самой грушевидной мышцы и седалищного нерва. К первой группе симптомов можно отнести:

  1. болезненность при пальпации верхневнутренней части большого вертела бедра (места прикрепления мышцы),
  2. палыпаторную болезненность в нижней части крестцово-подвздошного сочленения (проекция места прикрепления грушевидной мышцы к капсуле этого сочленения),
  3. пассивное приведение бедра с ротацией его внутрь, вызывающее боли в ягодичной области, реже - в зоне иннервации седалищного нерва на ноге (симптом Бонне),
  4. болезненность при пальпации ягодиц в точке выхода седалищного нерва из-под грушевидной мышцы. Последний симптом в большей степени обусловлен пальпацией измененной грушевидной мышцы, чем седалищного нерва.

Ко второй группе относятся симптомы сдавления седалищного нерва и сосудов. Болезненные ощущения при компрессии седалищного нерва грушевидной мышцей имеют свои особенности. Больные жалуются на чувство тяжести в нижней конечности или тупую, мозжащую боль. В то же время для компрессии спинномозговых корешков характерен колющий, стреляющий характер болей с распространением их в зоне определенного дерматома. Боли усиливаются при кашле, чихании.

Если эти процедуры не работают в течение шести недель, поговорите со своим врачом, как может потребоваться хирургическое вмешательство. Ишиас - это боль, вызванная раздражением или сжатием седалищного нерва. В медицинских терминах это известно как поясничная радикулопатия. Боль может ощущаться в нижней части спины, бедрах и ногах. Ишиас может вызвать большой дискомфорт, а в некоторых случаях и инвалидность.

Серийный нерв - главный нерв, самый большой одиночный нерв во всем теле. Как и во всех нервах, его функция заключается в передаче нервных плюсов между центральной нервной системой и тканями, которые она иннервирует. Серийный нерв также отвечает за иннервирование других нервов в нижней части ноги, таких как большеберцовой нерв и общий малоберцовый нерв. Когда седалищный нерв становится раздраженным или сжатым, он может вызывать различные симптомы. Они варьируются от, онемение и чувства штифтов и игл для покалывания и стрельбы, исходящих из нижней части спины в ноги и доходящих до ног и ног, в зависимости от того, где пострадал нерв.

Различить поражения пояснично-крестцовых спинномозговых корешков седалищного нерва помогает выявление характера выпадения чувствительности. При седалищной нейропатии происходит снижение чувствительности на коже голени и стопы. При грыже межпозвоночного диска с вовлечением корешков LV – SI-II имеется лампасовидная гипестезия. Истинные дерматомы LV - SI распространяются на всю нижнюю конечность и ягодичную область. При седалищной нейропатии зона сниженной чувствительности не поднимается выше коленного сустава. Расстройства движения также могут быть информативными. Компрессионная радикулопатия нередко вызывает атрофию ягодичной мускулатуры, чего обычно не бывает при поражении седалищного нерва.

Боль, вызванная ишиасом, обычно ощущается в ягодицах и ногах, а не в спине, хотя это может вызвать общую боль в пояснице. Боль также ощущается чаще всего в одной ноге или на одной стороне ягодиц, она редко ощущается с обеих сторон или обеих ног. Многие пациенты сообщают о облегчении симптомов при лежании, но боль обычно ухудшается при сидении или стоянии. Интенсивность боли варьируется от пациента к пациенту, у некоторых могут наблюдаться лишь незначительные симптомы, тогда как другие могут страдать от резкой мучительной боли, которая может быть изнурительной.

При сочетании дискогенного пояснично-крестцового радикулита и синдрома грушевидной мышцы наблюдаются и вегетативные нарушения. В большинстве случаев на стороне поражения выявляется снижение кожной температуры и осцилографического индекса, которые повышаются после инъекции новокаина (0,5 % раствора 20 мл) в область грушевидной мышцы. Однако эти ангиоспастические явления трудно объяснить одной лишь седалищной нейропатией. Констрикторные влияния на сосуды конечностей могут исходить не только из сдавленного и ишемизированного ствола седалищного нерва, но также из подвергающихся подобному же раздражению нервных корешков. При введении новокаина в область нерва его блокада прерывает идущую из более высоких отделов нервной системы вазоконстрикторную импульсацию.

Пациентам, страдающим тяжелыми стрелковыми болями в ноге, может быть трудно встать или ходить. Сжатие или раздражение спинного нерва в нижней части спины называют ишиасом. Общей причиной этого является раздражение нервного корешка. Грыжа межпозвоночного диска, например, надавливает на нервный корень, который вызывает ишиас или в более технических терминах, радикулопатии.

Грыжа межпозвоночного диска в поясничном отделе

Также известный как поскользнутый диск, выпуклый диск или ущемленный нерв, это одна из наиболее распространенных причин ишиаса. В позвоночнике между каждым позвонком находятся межпозвонковые диски. Эти диски функционируют как подушки для защиты позвонков от шлифования друг против друга, а также для амортизаторов. Внешняя часть диска выполнена из жесткого волокнистого вещества, которое защищает желеобразное вещество в ядре. Грыжа межпозвоночного диска - это когда во внешнем волокнистом кольце возникает трещина или разрыв, заставляя желеобразное вещество центральной части выступать через трещину, выпирая и сжимая нервные корни.

При поражении седалищного нерва на уровне бедра (ниже выхода из малого таза и до уровня деления на мало- и большеберцовый нервы) нарушается сгибание нижней конечности в коленном суставе из-за пареза полусухожильной, полуперепончатой и двуглавой мышц бедра. Нижняя конечность разогнута в коленном суставе вследствие антагонистического действия четырехглавой мышцы бедра. Приобретает особую характерность походка таких больных - выпрямленная нижняя конечность выносится вперед наподобие ходули. Активные движения в стопе и пальцах отсутствуют. Стопа и пальцы умеренно отвисают. При грубом анатомическом поражении нерва через 2-3 недели присоединяется атрофия парализованных мышц.

Постоянным признаком поражения седалищного нерва являются нарушения чувствительности по задненаружной поверхности голени, тылу стопы, пальцам и подошве. Утрачивается мышечно-суставное чувство в голеностопном суставе и межфаланговых суставах пальцев. Вибрационное чувство отсутствует на наружной лодыжке. Характерна болезненность пальпации по ходу седалищного нерва (в точках Балле) - на ягодице посередине между седалищным бугром и большим вертелом, в подколенной ямке и др. Важное диагностическое значение имеет симптом Ласега - болезненность в первой фазе его обследования. Исчезают ахиллов и подошвенный рефлексы.

При неполном повреждении седалищного нерва боли носят каузалгический характер, имеются резкие вазомоторные и трофические расстройства. Боли обладают жгучим характером и усиливаются при опускании нижней конечности. Легкое тактильное раздражение (прикосновение одеяла к голени и стопе) может вызвать приступ усиления мучительной боли. Стопа становится цианотичной, холодной на ощупь (в начале заболевания возможно повышение температуры кожи на голени и стопе, однако в последующем кожная температура по сравнению с температурой на здоровой стороне резко снижается). Это хорошо выявляется при исследовании нижних конечностей. Часто на подошвенной поверхности наблюдается гиперкератоз, ангидроз (или гипергидроз), гипотрихоз, изменение формы, цвета и роста ногтей. Иногда могут возникать трофические язвы на пятке, наружном крае стопы, тыльной поверхности пальцев. На рентгенограммах выявляется остеопороз и декалькацинация костей стопы. Мышцы стопы атрофируются.

Такие больные испытывают затруднение при попытке встать на носки и пятки, отбить стопой в такт музыке, поднять пятку, опираясь стопой на носок, и т. п.

Значительно чаще в клинической практике наблюдается поражение не самого ствола седалищного нерва, а его дистальных ветвей - малоберцового и большеберцового нервов.

Седалищный нерв делится несколько выше подколенной ямки на большеберцовый и малоберцовый нервы.

Болезни периферической нервной системы — одна из наиболее частых причин инвалидизации пациентов трудоспособного возраста. В структуре этих болезней преобладающее место занимают болевые синдромы (Н. Н. Яхно, 2003, Г. Р. Табеева, 2004). Причины развития невропатического болевого синдрома могут быть различными: сахарный диабет, паранеопластические процессы, ВИЧ, герпес, хронический алкоголизм (А. М. Вейн, 1997, И. А. Строков, А. Н. Баринов, 2002).

При поражении периферической нервной системы выделяют два типа боли: дизестезическую и трункальную. Поверхностная дизестезическая боль обычно наблюдается у пациентов с преимущественным поражением малых нервных волокон. Трункальная боль встречается при компрессии спинно-мозговых корешков и туннельных невропатиях.

У пациентов с этим видом болевого синдрома невозможно выбрать оптимальную стратегию лечения без идентификации патофизиологических механизмов. Поэтому при определении тактики терапии необходимо учитывать локализацию, характер и выраженность клинических проявлений болевого синдрома.

Под компрессионно-ишемической (туннельной) невропатией понимают невоспалительные поражения периферического нерва, развивающиеся под влиянием компрессии или ишемических воздействий.

В зоне компрессии соответствующего нерва нередко находят болезненные уплотнения или утолщения тканей, приводящие к существенному сужению костно-связочно-мышечных влагалищ, через которые проходят нервно-сосудистые стволы.

В настоящее время известно множество вариантов компрессионных невропатий. Их клиническая картина складывается из трех синдромов: вертебрального (в случаях участия одноименного фактора), неврального периферического, рефлекторно-миотонического или дистрофического. Вертебральный синдром на любом этапе обострения, и даже в стадии ремиссии, может вызывать изменения в стенках «туннеля». Миодистрофический очаг, выступающий в качестве реализующего звена, обусловливает невропатию на фоне своего клинического пика. Неврологическая картина компрессионных невропатий складывается из симптомов поражения той или иной выраженности в соответствующих мио- и дерматомах. Диагноз компрессионных невропатий ставится при наличии болей и парестезий в зоне иннервации данного нерва, двигательных и чувствительных расстройств, а также болезненности в зоне рецепторов соответствующего канала и вибрационного симптома Тинеля. При затруднениях в диагностике используются электронейромиографические исследования: определяются поражения периферического нейрона, соответствующего данному нерву, и степень уменьшения скорости проведения импульса по нерву дистальнее места его компрессии. Синдром грушевидной мышцы — самая распространенная туннельная невропатия. Патологическое напряжение грушевидной мышцы при компрессии корешка L5 или S1, а также при неудачных инъекциях лекарственных веществ ведет к сдавливанию седалищного нерва (или его ветвей при высоком отхождении) и сопровождающих его сосудов в подгрушевидном пространстве.

Для выбора правильной стратегии терапии необходимо четко знать основные клинические симптомы поражения той или иной области. Основные клинические проявления поражения нервов крестцового сплетения:

  • компрессия нервов в области таза или выше ягодичной складки,
  • синдром грушевидной мышцы,
  • поражение седалищного нерва ниже выхода из малого таза (на уровне бедра и ниже) или поражения седалищного нерва в полости малого таза,
  • синдром седалищного нерва,
  • синдром большеберцового нерва,
  • синдром грушевидного, внутреннего запирательного нервов и нерва квадратной мышцы бедра,
  • синдром верхнего ягодичного нерва,
  • синдром нижнего ягодичного нерва.

Наиболее трудны в плане диагностики поражения в области таза или выше ягодичной складки — из-за наличия соматической или гинекологической патологии у пациентов. Клинические симптомы поражения в области таза или выше ягодичной складки складываются из следующих вариантов нарушений двигательных и чувствительных функций.

  • Снижение и выпадение функции n. peroneus и n. tibialis communis , паралич стопы и пальцев, утрата ахиллова и подошвенного рефлексов, гипестезия (анестезия) голени и стопы.
  • Снижение или выпадение функции двуглавой мышцы бедра, полуперепончатой и полусухожильной мышц, ведущее к нарушению функции сгибания голени.
  • Снижение или выпадение функции заднего кожного нерва бедра, ведущее к гипестезии (анестезии) по задней поверхности бедра.
  • Затруднение при наружной ротации бедра.
  • Наличие положительных симптомов Ласега, Бонне.
  • Наличие вазомоторных и трофических расстройств (гипо-, гипергидроз, образование трофических язв в области пятки и наружного края стопы, изменение роста ногтей, гипо- и гипертрихоз).

Поражение седалищного нерва на уровне подгрушевидного отверстия может наблюдаться в двух вариантах:

  • поражение ствола самого седалищного нерва,
  • синдром грушевидной мышцы.

Для компрессии седалищного нерва и идущих рядом сосудов характерны следующие клинические проявления: ощущение постоянной тяжести в ноге, боли тупого, «мозжащего» характера. При кашле и чихании усиления болей не наблюдается. Отсутствует атрофия ягодичной мускулатуры. Зона гипестезии не распространяется выше коленного сустава.

Синдром грушевидной мышцы встречается не менее чем у 50% больных дискогенным пояснично-крестцовым радикулитом. Если пациенту поставлен данный диагноз, предположение о наличии синдрома грушевидной мышцы может возникнуть при наличии упорных болей по ходу седалищного нерва, не уменьшающихся при медикаментозном лечении. Гораздо труднее определить наличие данного синдрома, если имеются только болевые ощущения в области ягодицы, носящие ограниченный характер и связанные с определенными положениями (перемещениями) таза или при ходьбе. Часто синдром грушевидной мышцы регистрируется в гинекологической практике. При синдроме грушевидной мышцы возможно:

  • сдавление седалищного нерва между измененной грушевидной мышцей и крестцово-остистой связкой,
  • сдавление седалищного нерва измененной грушевидной мышцей при прохождении нерва через саму мышцу (вариант развития седалищного нерва).

Клиническая картина синдрома грушевидной мышцы состоит из локальных симптомов и симптомов сдавления седалищного нерва. К локальным относится ноющая, тянущая, «мозжащая» боль в ягодице, крестцово-подвздошном и тазобедренном суставах, которая усиливается при ходьбе, в положение стоя, при приведении бедра, а также в полуприседе на корточках, несколько стихает в положении лежа и сидя с разведенными ногами. При хорошем расслаблении большой ягодичной мышцы под ней прощупывается плотная и болезненная при натяжении (симптом Бонне-Бобровниковой) грушевидная мышца. При перкуссии в точке грушевидной мышцы появляется боль на задней поверхности ноги (симптом Виленкина). Клиническая картина сдавления сосудов и седалищного нерва в подгрушевидном пространстве складывается из топографо-анатомических «взаимоотношений» его больше- и малоберцовых ветвей с окружающими структурами. Боли при компрессии седалищного нерва носят тупой, «мозжащий» характер с выраженной вегетативной окраской (ощущения зябкости, жжения, одеревенения), с иррадиацией по всей ноге или преимущественно по зоне иннервации больше- и малоберцовых нервов. Провоцирующими факторами являются тепло, перемена погоды, стрессовые ситуации. Иногда снижаются ахиллов рефлекс, поверхностная чувствительность. При преимущественном вовлечении волокон, из которых формируется большеберцовый нерв, боль локализуется в задней группе мышц голени. В них появляются боли при ходьбе, при пробе Ласега. Пальпаторно отмечается болезненность в камбаловидной и икроножной мышцах. У некоторых больных сдавление нижней ягодичной артерии и сосудов самого седалищного нерва сопровождается резким переходящим спазмом сосудов ноги, приводящим к перемежающейся хромоте. Пациент вынужден при ходьбе останавливаться, садиться или ложиться. Кожа ноги при этом бледнеет. После отдыха больной может продолжать ходьбу, но вскоре у него повторяется тот же приступ. Таким образом, кроме перемежающейся хромоты при облитерирующем эндартериите существует также подгрушевидная перемежающаяся хромота. Важным диагностическим тестом является инфильтрация грушевидной мышцы новокаином с оценкой возникающих при этом положительных сдвигов. Рефлекторное напряжение в мышце и нейротрофические процессы в ней вызваны, как правило, раздражением не пятого поясничного, а первого крестцового корешка. Распознать указанный синдром помогают определенные мануальные тесты.

  • Наличие болезненности при пальпации верхневнутренней области большого вертела бедренной кости (место прикрепления грушевидной мышцы).
  • Болезненность при пальпации нижнего отдела крестцово-подвздошного сочленения - проекция места прикрепления грушевидной мышцы.
  • Пассивное приведение бедра с одновременной ротацией его внутрь (симптом Бонне-Бобровниковой, симптом Бонне).
  • Тест на исследование крестцово-остистой связки, позволяющий одновременно диагностировать состояние крестцово-остистой и подвздошно-крестцовой связок.
  • Поколачивание по ягодице (с больной стороны). При этом возникает боль, распространяющаяся по задней поверхности бедра.
  • Симптом Гроссмана. При ударе молоточком или сложенными пальцами по нижнепоясничным или верхнекрестцовым остистым отросткам происходит сокращение ягодичных мышц.

Поскольку болезненное натяжение грушевидной мышцы чаще всего связано с ирритацией первого крестцового корешка, целесообразно поочередно проводить новокаиновую блокаду этого корешка и новокаинизацию грушевидной мышцы. Значительное уменьшение или исчезновение болей по ходу седалищного нерва может рассматриваться как динамический тест, показывающий, что боли обусловлены компрессионным воздействием спазмированной мышцы.

Повреждение нерва

Повреждение нерва – распространенная тяжелая травма, обусловленная полным или частичным перерывом нервного ствола. Закрытые повреждения нерва возникают вследствие сдавления мягких тканей посторонним предметом (например, при нахождении под завалом), удара тупым предметом, изолированного сдавления нерва опухолью, отломком кости при переломе или вывихнутым концом кости при вывихе. Открытые повреждения нерва в мирное время чаще становятся следствием резаных ран, в период военных действий – огнестрельных ранений. Закрытые повреждения, как правило, бывают неполными, поэтому протекают более благоприятно.

Нервная ткань плохо регенерирует. К тому же, при подобных травмах в дистальной части нерва развивается Валлерова дегенерация – процесс, при котором нервная ткань рассасывается и замещается рубцовой соединительной тканью. Поэтому благоприятный исход лечения трудно гарантировать даже при высокой квалификации хирурга и адекватном восстановлении целостности нервного ствола. Повреждения нервов часто становятся причиной ограничения трудоспособности и выхода на инвалидность. Лечение таких травм и их последствий осуществляют нейрохирурги и травматологи.

Повреждения нерва сопровождаются выпадением чувствительности, нарушением двигательной функции и трофическими расстройствами. В автономной зоне иннервации чувствительность полностью отсутствует, в смешанных зонах (областях перехода иннервации от одного нерва к другому) выявляются участки снижения чувствительности, перемежающиеся участками гиперпатии (извращения чувствительности, при котором в ответ на действие безвредных раздражителей возникает боль, зуд или другие неприятные ощущения). Нарушение двигательных функций проявляется вялым параличом иннервируемых мышц.

Кроме того, в области поражения развивается ангидроз кожи и вазомоторные нарушения. В течение первых трех недель наблюдается горячая фаза (кожа красная, ее температура повышена), которая сменяется холодной фазой (кожа становится холодной и приобретает синюшный оттенок). Со временем в пораженной области возникают трофические расстройства, характеризующиеся истончением кожи, снижением ее тургора и эластичности. В отдаленные сроки выявляется тугоподвижность суставов и остеопороз.

Классификация

В зависимости от тяжести повреждения нерва выделяют следующие расстройства:

  • Сотрясение. Морфологические и анатомические нарушения отсутствуют. Чувствительность и двигательные функции восстанавливаются через 10-15 сут. после травмы.
  • Ушиб (контузия). Анатомическая непрерывность нервного ствола сохранена, возможны отдельные повреждения эпиневральной оболочки и кровоизлияния в ткань нерва. Функции восстанавливаются примерно через месяц после повреждения.
  • Сдавление. Выраженность расстройств напрямую зависит от тяжести и длительности сдавления, могут наблюдаться как незначительные преходящие нарушения, так и стойкое выпадение функций, требующее проведения оперативного вмешательства.
  • Частичное повреждение. Отмечается выпадение отдельных функций, нередко – в сочетании с явлениями раздражения. Самопроизвольного восстановления, как правило, не происходит, необходима операция.
  • Полный перерыв. Нерв разделяется на два конца – периферический и центральный. При отсутствии лечения (а в ряде случаев и при адекватном лечении) срединный фрагмент замещается участком рубцовой ткани. Самопроизвольное восстановление невозможно, в последующем наблюдается нарастающая атрофия мышц, нарушения чувствительности и трофические расстройства. Требуется хирургическое лечение, однако, результат не всегда бывает удовлетворительным.

Повреждение локтевого нерва, в первую очередь проявляется двигательными расстройствами. Активное сгибание, разведение и сведение V и IV и частично III пальцев невозможно, сила мышц резко ослаблена. В течение 1-2 месяцев развивается атрофия межкостных мышц, вследствие чего на тыле кисти начинают резко выделяться контуры пястных костей. В отдаленном периоде возникает характерная деформация кисти в форме когтя. Средние и дистальные фаланги V и IV пальцев находятся в состоянии сгибания. Противопоставление мизинца невозможно. По локтевой стороне кисти наблюдаются расстройства чувствительности, секреторные и вазомоторные нарушения.

Повреждение срединного нерва сопровождается выраженным нарушением чувствительности. Кроме того, уже в начальном периоде хорошо заметны трофические, секреторные и вазомоторные нарушения. Кожа иннервируемой области шелушащаяся, блестящая, цианотичная, сухая, гладкая и легкоранимая. Ногти I-III пальцев поперечно исчерчены, подкожная клетчатка ногтевых фаланг атрофирована. Характер двигательных расстройств определяется уровнем повреждения нерва.

Низкие поражения сопровождаются параличом мышц тенара, высокие – нарушением ладонного сгибания кисти, пронации предплечья, разгибания средних фаланг III и II пальца, сгибания I-III пальцев. Противопоставление и отведение I пальца невозможно. Мышцы постепенно атрофируются, развивается их фиброзная дегенерация, поэтому при давности травмы свыше года восстановление их функции становится невозможным. Формируется «обезьянья кисть».

Повреждение лучевого нерва на уровне плеча или подмышечной области сопровождается яркими двигательными нарушениями. Возникает паралич разгибателей кисти и предплечья, проявляющийся симптомом свисающей или «падающей» кисти. При повреждении нижележащих отделов развиваются только расстройства чувствительности (обычно по типу гипестезии). Страдает тыльная поверхность лучевой стороны кисти и фаланг I-III пальцев.

Повреждение седалищного нерва проявляется нарушением сгибания голени, параличом пальцев и стопы, потерей чувствительности по задней поверхности бедра и практически по всей голени (за исключением внутренней поверхности), а также утратой ахиллова рефлекса. Возможна каузалгия – мучительные жгучие боли в зоне иннервации травмированного нерва, распространяющиеся на всю конечность, а иногда и на туловище. Часто наблюдается частичное повреждение нерва с выпадением функций его отдельных ветвей.

Повреждение большеберцового нерва проявляется выпадением ахиллова рефлекса, нарушением чувствительности наружного края стопы, подошвы и задней поверхности голени. Формируется типичная деформация: стопа разогнута, задняя группа мышц голени атрофирована, пальцы согнуты, свод стопы углублен, пятка выступает. Ходьба на носках, поворот стопы кнутри, а также сгибание пальцев и стопы невозможны. Как и в предыдущем случае, нередко развивается каузалгия.

Повреждение малоберцового нерва сопровождается параличом разгибателей пальцев и стопы, а также мышц, которые обеспечивают поворот стопы кнаружи. Отмечаются нарушения чувствительности по тылу стопы и наружной поверхности голени. Формируется характерная походка: пациент высоко поднимает голень, сильно сгибая колено, затем опускает ногу на носок и только потом на подошву. Каузалгия и трофические расстройства, как правило, не выражены, ахиллов рефлекс сохранен.

Диагностика

В постановке диагноза важнейшую роль играют осмотр, пальпация и неврологическое исследование. При осмотре обращают внимание на типичные деформации конечности, цвет кожи, трофические нарушения, вазомоторные расстройства и состояние различных групп мышц. Все данные сравнивают со здоровой конечностью. При пальпации оценивают влажность, эластичность, тургор и температуру различных участков конечности. Затем проводят исследование чувствительности, сравнивая ощущения в здоровой и больной конечности. Определяют тактильную, болевую и температурную чувствительность, чувство локализации раздражения, суставно-мышечное чувство, стереогнозис (узнавание предмета на ощупь, без контроля зрения), а также чувство двухмерных раздражений (определение фигур, цифр или букв, которые врач «рисует» на коже пациента).

Ведущим дополнительным методом исследования в настоящее время является стимуляционная электромиография. Эта методика позволяет оценить глубину и степень повреждения нерва, выяснить скорость проведения импульсов, функциональное состояние рефлекторной дуги и т. д. Наряду с диагностической ценностью, данный метод имеет и определенное прогностическое значение, поскольку позволяет выявлять ранние признаки восстановления нерва.

Лечение повреждений нерва комплексное, используются как хирургические методики, так и консервативная терапия. Консервативные мероприятия начинают с первых дней после травмы или оперативного вмешательства и продолжают вплоть до полного выздоровления. Их цель – предупреждение развития контрактур и деформаций, стимуляция репаративных процессов, улучшение трофики, поддержание тонуса мышц, профилактика фиброза и рубцевания. Применяют ЛФК, массаж и физиолечение, в том числе – УВЧ, электрофорез с новокаином, кальцием и гиалуронидазой, парафин, озокерит и электростимуляцию. Назначают медикаментозно-стимулирующую терапию: витамины В12 и В1, бендазол с никотиновой кислотой, АТФ.

Показаниями к операции являются вегетативно-трофические расстройства, нарушения чувствительности и двигательные расстройства в зоне иннервации поврежденного нерва. В зависимости от характера травмы и рубцовых изменений может быть проведен невролиз (иссечение рубцов оболочки нерва), эпиневральный шов (сопоставление нерва и сшивание его оболочки) или пластика нерва. При этом широко применяются микрохирургические техники, позволяющие точно сопоставлять идентичные пучки поврежденных концов нервного ствола.

Наилучшие результаты достигаются при ранних хирургических вмешательствах – в среднем не более 3 месяцев с момента травмы, при травмах нервов кисти – не более 3-6 месяцев с момента травмы. Если операция по каким-то причинам не была проведена в ранние сроки, ее следует выполнить в отдаленном периоде, поскольку восстановительные хирургические мероприятия практически всегда позволяют в той или иной степени улучшить функцию конечности. Однако на существенное улучшение двигательных функций при поздних вмешательствах рассчитывать не стоит, поскольку мышцы с течением времени подвергаются фиброзному перерождению.

Êàïðèçû ñåäàëèùíîãî íåðâà

Ëåòî - ïîðà àêòèâíîñòè. Ðåìîíò êâàðòèðû, ñàäîâî-îãîðîäíûå õëîïîòû, êóïàíèå, áàäìèíòîí, âåëîñèïåä. Ñïèñîê ñâÿçàííûõ ñ ôèçè÷åñêîé íàãðóçêîé ëåòíèõ çàáîò è ðàäîñòåé ïîèñòèíå íåèñ÷åðïàåì. Íî èíîãäà íåïðèâû÷íûå óñèëèÿ, ðàáîòà â íåóäîáíîé ïîçå, îõëàæäåíèå ìîãóò ñïðîâîöèðîâàòü ïîðàæåíèå ñåäàëèùíîãî íåðâà.

Òèïè÷íûå ïðèçíàêè - áîëü â ÿãîäèöå, ðàñïðîñòðàíÿþùàÿñÿ ïî çàäíåé ïîâåðõíîñòè áåäðà è ãîëåíè è èíîãäà äîñòèãàþùàÿ ñòîïû, îíåìåíèå êîæè ýòèõ îáëàñòåé è ñëàáîñòü (âïëîòü äî ïàðàëè÷à) ìûøö íîã, à òàêæå ðåçêàÿ áîëü è íåïðîèçâîëüíîå ìûøå÷íîå ñîêðàùåíèå, êîãäà ïðè îñìîòðå âðà÷ ïûòàåòñÿ ïîäíÿòü è âûïðÿìèòü íîãó ëåæàùåãî íà ñïèíå ïàöèåíòà. Âñå ýòè ñèìïòîìû îáóñëîâëåíû ôóíêöèîíàëüíûìè îñîáåííîñòÿìè è ìåñòîíàõîæäåíèåì ñåäàëèùíîãî íåðâà, êîòîðûé íà÷èíàåòñÿ îò êðåñòöîâîãî íåðâíîãî ñïëåòåíèÿ, ïðîõîäèò ïîä ìûøöàìè ÿãîäèöû ÷åðåç çàäíþþ ïîâåðõíîñòü áåäðà, à ÷óòü íå äîõîäÿ ïîäêîëåííîé ÿìêè, ðàçäâàèâàåòñÿ íà äâå íèñõîäÿùèå âåòâè. Ñåäàëèùíûé íåðâ îáåñïå÷èâàåò êîæíóþ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîîòâåòñòâóþùèõ çîí, ïðîâîäèò äâèãàòåëüíûå èìïóëüñû ê ìûøöàì, ðàçãèáàþùèì òóëîâèùå è áåäðî, ñãèáàþùèì ãîëåíü è ïîäíèìàþùèì ââåðõ ñòîïó.

Ïðè÷èíû, âûçûâàþùèå áîëåçíåííîå ñîñòîÿíèå ñåäàëèùíîãî íåðâà.
Ñàìàÿ ÷àñòàÿ èç íèõ - ñäàâëèâàíèå. Ñèìïòîìû âûãëÿäÿò ïî-ðàçíîìó, â çàâèñèìîñòè îò òîãî, íà êàêîì óðîâíå îíî ïðîèçîøëî è ÷åì âûçâàíî. Êàê ðàçâèâàåòñÿ áîëåçíü, êîãäà ñäàâëåí îäèí èç ñïèííîìîçãîâûõ êîðåøêîâ êðåñòöîâîãî íåðâíîãî ñïëåòåíèÿ? Åñëè ïðè÷èíà - ãðûæåâîå âûïÿ÷èâàíèå ìåæïîçâîíî÷íîãî äèñêà, âíåçàïíî âîçíèêàåò ðåçêàÿ áîëü, óñèëèâàþùàÿñÿ ïðè äâèæåíèÿõ è êàøëå.

Ñäàâëèâàíèå ñåäàëèùíîãî íåðâà ìûøöàìè íàçûâàåòñÿ òóííåëüíûì ñèíäðîìîì. Ê íåìó ìîãóò ïðèâåñòè íåêîòîðûå çàáîëåâàíèÿ ïîçâîíî÷íèêà è ñóñòàâîâ, òðàâìû, ïëîñêîñòîïèå è äàæå íåóäà÷íûå èíúåêöèè â ÿãîäèöó. Ïðîÿâëåíèÿ òóííåëüíûõ ñèíäðîìîâ ðàçíîîáðàçíû: îò áîëè â ÿãîäèöå äî æãó÷èõ áîëåé â ïîäîøâå íîãè è íåâîçìîæíîñòè óïðàâëÿòü äâèæåíèÿìè ñòîïû.

Òðàâìû ñåäàëèùíîãî íåðâà
(óøèáû, ðàçðûâû, êîëîòûå è ðåçàíûå ðàíû) ñîïðîâîæäàþòñÿ, êàê ïðàâèëî, óìåðåííîé áîëüþ, íî íàðóøàþò ïåðåäà÷ó äâèãàòåëüíûõ èìïóëüñîâ. Îíè ìîãóò ïðèâîäèòü ê àòðîôèè ìûøö, ïàðàëè÷àì, à òàêæå ê âîçíèêíîâåíèþ ñóõîñòè êîæè è òðîôè÷åñêèõ ÿçâ íà íîãàõ.
Öåëûé ðÿä çàáîëåâàíèé, íàðóøàþùèõ îáìåí âåùåñòâ, ñïîñîáåí íàðóøàòü ðàáîòó ñåäàëèùíîãî íåðâà - ýòî ñàõàðíûé äèàáåò, íåêîòîðûå áîëåçíè ùèòîâèäíîé æåëåçû, ðàçëè÷íûå îòðàâëåíèÿ.

Âûçûâàåìûé âèðóñîì ãåðïåñà îïîÿñûâàþùèé ëèøàé èíîãäà äàåò ñèëüíóþ áîëü è âûñûïàíèÿ â âèäå ïóçûðüêîâ ïî õîäó ñåäàëèùíîãî íåðâà. Ñîâðåìåííûå ìåòîäû äèàãíîñòèêè ïîçâîëÿþò òî÷íî âûÿñíèòü ïðè÷èíû íåáëàãîïîëó÷èÿ. Ïðåæäå âñåãî, êàê ïðàâèëî, ïðèáåãàþò ê ðåíòãåíîãðàôèè ïîÿñíè÷íîêðåñòöîâîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà. Îíà ïîçâîëÿåò îöåíèòü ñîñòîÿíèå ïîçâîíêîâ è âûÿâèòü êîñòíûå ðàçðàñòàíèÿ. Èíôîðìàöèþ î ðàáîòå ìåæïîçâîíêîâûõ ñóñòàâîâ äàåò ðåíòãåíîãðàôèÿ ñ ôóíêöèîíàëüíûìè ïðîáàìè (ñãèáàíèå, ðàçãèáàíèå).  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ïðîâîäÿò ðåíòãåíîãðàôèþ ñ ââåäåíèåì êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà â ñïèííîìîçãîâîé êàíàë.

Ëå÷åíèå ïîðàæåíèé ñåäàëèùíîãî íåðâà -
ýòî, â ïåðâóþ î÷åðåäü, óñòðàíåíèå ïîâðåæäàþùåãî ôàêòîðà. Ïðè íåáîëüøèõ ãðûæàõ ìåæïîçâîíêîâûõ äèñêîâ ïðèáåãàþò, êàê ïðàâèëî, ê ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèè. Åå öåëü - óëó÷øèòü êðîâîîáðàùåíèå, ñíÿòü âîñïàëåíèå, îòåê è áîëåçíåííûé ñïàçì ìóñêóëàòóðû. Êîãäà îñòðûå ñèìïòîìû ëèêâèäèðîâàíû, ëå÷åíèå ïðîäîëæàþò ñ ïîìîùüþ ôèçèî- è ìàíóàëüíîé òåðàïèè, èãëîóêàëûâàíèÿ, ýëåêòðîñòèìóëÿöèè ìûøö. Ïîëåçíû òàêæå ëå÷åáíàÿ ãèìíàñòèêà, âûòÿæåíèå.
Ïðè ìàññèâíûõ äèñêîâûõ ãðûæàõ, êîãäà ãðóáî íàðóøåíû ôóíêöèè êîíå÷íîñòåé, ñòàíîâèòñÿ íåîáõîäèìûì õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå. Ñ íåäàâíèõ ïîð â íàøèõ êëèíèêàõ ïîÿâèëàñü âîçìîæíîñòü ïðîâîäèòü åãî ñ ïîìîùüþ ýíäîñêîïè÷åñêîé òåõíèêè. Òàêèå îïåðàöèè ìàëîòðàâìàòè÷íû è ïîçâîëÿþò ïàöèåíòàì ïîäíèìàòüñÿ íà íîãè óæå íà òðåòüè ñóòêè ïîñëå îïåðàöèè. Ïðèìåðíî òàê æå ïðîâîäèòñÿ ëå÷åíèå è òîãäà, êîãäà ñïèííîìîçãîâîé êîðåøîê ñäàâëåí êîñòíûì ðàçðàñòàíèåì ïðè îñòåîõîíäðîçå.
Íåéðîìûøå÷íûå òóííåëüíûå ñèíäðîìû ëå÷àò, â îñíîâíîì, êîíñåðâàòèâíî. Áëîêàäû, ìàíóàëüíàÿ òåðàïèÿ, íîøåíèå ñïåöèàëüíûõ ïîÿñîâ è îðòîïåäè÷åñêèõ ñòåëåê â ñî÷åòàíèè ñ ïðèåìîì ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûõ è ïðîòèâîîòå÷íûõ ñðåäñòâ, à òàêæå ïðåïàðàòîâ, ñíèæàþùèõ ÷ðåçìåðíî âûñîêèé ìûøå÷íûé òîíóñ, ïîçâîëÿþò äîáèòüñÿ óñïåõà.
Âîñïàëèòåëüíîå ïîðàæåíèå ïîçâîíêîâ è ìåæïîçâîíêîâûõ ñóñòàâîâ òðåáóåò íå òîëüêî áîðüáû ñ âîñïàëåíèåì, íî è àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè, åñëè ïðè÷èíà âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà - âòîðãøàÿñÿ â îðãàíèçì èíôåêöèÿ. Ïðè îïóõîëÿõ ñïèííîãî ìîçãà è åãî êîðåøêîâ ïðèáåãàþò ê õèðóðãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ, ëó÷åâîé è õèìèîòåðàïèè.
Ñòåïåíü âîññòàíîâëåíèÿ ôóíêöèè ñåäàëèùíîãî íåðâà çàâèñèò ïðåæäå âñåãî îò òÿæåñòè è äàâíîñòè åãî ïîðàæåíèÿ. Ìíîãèõ îñëîæíåíèé è ïîñëåäñòâèé óäàåòñÿ èçáåæàòü, åñëè ñâîåâðåìåííî îáðàòèòüñÿ ê âðà÷ó è êàê ìîæíî ðàíüøå íà÷àòü ëå÷åíèå.

Êàê ïðåäîòâðàòèòü ïîðàæåíèå ñåäàëèùíîãî íåðâà?

Ïðåæäå âñåãî - áåðåæíî îòíîñèòüñÿ ê ñâîåìó ïîçâîíî÷íèêó (â ÷àñòíîñòè, íàó÷èòüñÿ ïðàâèëüíî ïîäíèìàòü òÿæåñòè). Îñîáåííî âàæíî ñëåäèòü çà åãî ñîñòîÿíèåì òåì, êòî îòíîñèòñÿ ê òàê íàçûâàåìîé ãðóïïå ðèñêà: âîäèòåëÿì, ðàáîòíèêàì àâòîñåðâèñà, ñïîðòñìåíàì, òåì, êòî ñòàëêèâàåòñÿ ñ òÿæåëûì ôèçè÷åñêèì òðóäîì. Èçáåæàòü ìíîãèõ íåïðèÿòíîñòåé ïîìîæåò ðåãóëÿðíîå ïîñåùåíèå áàññåéíà è çàíÿòèÿ ôèçêóëüòóðîé (õîòÿ áû óòðåííåé ãèìíàñòèêîé).

Текст научной работы на тему «Оценка результатов хирургического лечения повреждений седалищного нерва»

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА

Р.И. X а лишен, В.П. Берснев, Ю.И. Борода

ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. АЛ. Поленова», и.о. директора - дм.н. профессор И.В. Яковенко

ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломно/о образования Федерально/о агентства по здравоохранению и социальному развитию, ректор - дм.н. ОТ. Хурцилава Санкт -Петербург

Представлены данные обследования и хирургического лечения 28 больных с повреждением седаиигцного нерва. Изучены исходы, даны лечебно-тактические рекомендации в зависимости от механизма травмы, уровня повреждения седалищного нерва и сроков проведения операции.

Ключевые слова: седалищный нерв, травма.

The results of examination and operative treatment of 28 patients with sciatic nerve lesions are presented. Sciatic nerve injury and functional outcome were described, tactic and treatment recommendations are given in dependence to injury mechanisms, location, time to surgical repair, surgical techniques.

Keywords: sciatic nerve, injury.

Повреждения периферических нервов нижних конечностей среди травм всех нервных стволов в мирное время составляют 9 - 20% [2,9,10]. Частота травматических повреждений седалищного нерва, по данным различных авторов, наблюдается в 0,84 - 9,4% случаев [4, 14], и имеется тенденция к их увеличению в последнее время в связи с ростом дорожно-транспортных происшествий, производственного и бытового травматизма. Чаще страдают люди в молодом, трудоспособном возрасте.

Исходы восстановительных операций при травме седалищного нерва в клинической практике не всегда бывают удовлетворительными. В литературе имеются единичные сообщения, в которых приводятся результаты хирургического лечения повреждений седалищного нерва [3, 7, 13], при этом они весьма противоречивы, что обусловлено неодинаковыми методами исследования и критериями оценки результатов у различных авторов.

Так, публикации В.Л. Пучкова , Н.Ф. Дрюк с соавторами посвящены в основном механизмам и хирургическому лечению повреждений седалищного нерва, однако детального анализа результатов лечения в них не проведено.

Цель исследования - изучение результатов хирургического лечения повреждений седалищного нерва в зависимости от уровня травмы, степени нарушения проводимости нерва, сроков с момента травмы до операции, особенностей хирургической тактики.

В отделении травмы периферической нервной системы РНХИ им. проф. Л.Л. Поленова

проведено комплексное обследование и хирургическое лечение 28 больных в возрасте от 21 года до 66 лет, из них у 11 имелось повреждение седалищного нерва в ягодичной области у 4 - в верхней трети, у 7 - в средней трети и у 6 - в нижней трети бедра. Мужчин было 18, женщин -10.

Механизм травмы седалищного нерва раскрыт в таблице.

Распределение пациентов с повреждением седалищного нерва в зависимости от механизма травмы

Механизм травмы Количество больных Итого

Во время артродеза - 1 1

Огнестрельная 2 - 2

Осколочная 3 - 3

Повреждение птекпом 3 3 6

Преобладали резаные ранения - 15 больных, у 8 нерв был поврежден при пулевом и осколочном ранениях. Ятрогенное повреждение наблю-

ТРАВМАТОЛОГИЯ И О Р Т О П Е Д И Я Р О С С И И

далось у одного, рубленное и колотое ранения получили по 2 пациента.

У всех больных во время операции был выполнен шипевральпый шов по традиционной методике . При этом всегда стремились к максимально полному восстановлению целости нервного ствола с выделением его проксимальнее и дистальнее места перерыва с сохранением питающих сосудов.

Дефект нервного ствола достигал от 2,5 до 7,0 см. После выделения нервного ствола для устранения дефекта осуществляли мобилизацию дисталыюго и проксимального концов нервного ствола в пределах 4-8 см, особенно щадя центральный отрезок. Под контролем оптического увеличения х 3,3 лезвием острой бритвы резецировали измененные участки нервной ткани до получения на поперечных срезах пучкового строения нерва во всех его секторах. При зернистом виде пучков нерва с характерным блеском, хорошей кровоточивостью сосудов и заметным сокращением эпиневрия освежение считалось «удовлетворительным». Если пучки были истончены, тусклые, а на срезах было много рубцовой ткани, освежение оценивалось как «неудовлетворительное». Если в одном из секторов была видна рубцовая ткань, резекцию повторяли через весь поперечник нервного ствола. Затем накладывали 6-12 эпиневральиых швов нитью 4/0-6/0, сближая поперечные срезы нерва до соприкосновения. Лонгета использовалась, чтобы уменьшить натяжение па линии шва нерва в течение 4 недель со сгибанием конечности в коленном суставе до угла в пределах 60 - 130°.

Исследование включало оценку ряда условий, которые влияют на регенерацию: продолжительность отсрочки операции после травмы, величину дефекта нерва, качество освежения поперечных срезов, протяженность мобилизации и степень натяжения ствола нерва.

Степень восстановления движений и чув-ствителыюсти исследовали по балльной системе, принятой в институте с 1967 г. . Реиннер-вация мышц после шва объективизировалась исследованием кривой «интенсивность -длительность» .

Полезное восстановление чувствительности означало нормальное ощущение поверхностной болевой и нелокализованной тактильной чувствительности, в основном оценивалась больше-берцовая порция седалищного нерва. Полезное восстановление двигательной функции означало появление отведения, разгибания и сгибания стопы с преодолением умеренного сопротивления, а также некоторую степень инверсии стопы [11, 12].

У 4 из 14 пациентов с проведением шва седалищного нерва в средней и нижней третях бедра получено полезное восстановление функций по обеим порциям. У всех пациентов резаные ранения с дефектом до 5 см были получены за 1,5 мес до операции. У 6 больных после наложения шва в ягодичной области и верхней трети бедра положительный результат получен только в отношении болыпеберцовой порции.

Полезное восстановление функций только по болыпеберцовой порции отмечено у 2 пациентов после ножевого ранения в ягодичной области при дефекте до 5 см в сроки до 6 мес, у 4 - с рубленым повреждением и пулевым ранением, а также после артродеза при проведении операций от 3,5 до 5 и более месяцев после травмы. У 4 пациентов с наложением шва нерва в средней трети бедра и ягодичной области по поводу огнестрельных ранений и рвано-ушибленных повреждений при дефекте более 5 см и длительными отсрочками от 6 мес до 2 лет по болыпеберцовой и по малоберцовой порциям операции оказались неэффективными.

Из 14 больных после изолированного шва малоберцовой порции седалищного нерва только у трех с ножевыми ранениями в средней трети бедра и ягодичной области при дефекте нервного ствола до 5 см и отсрочки операции менее 4 месяцев получено восстановление функции до 3 - 5 баллов. У 9 больных с резаными и огнестрельными ранениями в ягодичной области и на бедре, при дефекте до 5 см и отсрочке операции от 4 до 12 месяцев, сила мышц достигла лишь 1-2 баллов. У 2 пациентов с огнестрельными ранениями в нижней трети бедра с дефектом ствола нерва более 5 см, при отсрочке операции более чем на 12 месяцев результаты оказались неэффективными.

Результаты хирургического лечения повреждений седалищного нерва зависят также от других условий. Так, в 12 случаях удалось достичь удовлетворительного освежения концов и преодоления дефекта нерва до 5 см с помощью умеренной мобилизации его концов без натяжения при сгибании конечности в коленном суставе до угла 130° получен положительный лечебный эффект.

В 6 наблюдениях периферический отрезок нерва был резко атрофирован и тоньше центрального в 1,5-2 раза, поэтому не удалось технически совершенно противопоставить поперечные срезы центрального и периферического концов нерва. В основном эти ранения сочетались с тракцией нерва, большой величиной дефекта между его концами, который составил в среднем 6 см и более. При этом не достигнуто удовлетворительного освежения на срезах нерва, сближения цент-

ТРАВМАТОЛОГИЯ И О Р Т О П Е Д И Я Р О С С И И

ралыюго и периферического концов нерва. Лишь после значительной их мобилизации и сгибания конечности в коленном суставе до угла 100 - 120° удалось наложить шов с умеренным натяжением па линии шва.

Результаты эпиневралыюго шва седалищного нерва оказались неудовлетворительными у 10 (71%) по малоберцовой и у 4 (28%) из 14 пациентов по болыпеберцовой порциям. Наложение шва при изолированном поражении малоберцовой порции позволило получить положительные результаты у 3 (21,4%) из 14 пациентов. Таким образом, после шва повреждений седалищного нерва и отдельно его малоберцовой порции обнаружен неудовлетворительный результат у 21 (75%) из 28 пациентов. Это обусловлено совокупностью неблагоприятных условий: длительной отсрочкой операции после травмы, большим дефектом нерва, швом с натяжением при обширной мобилизации концов нерва и неточном сопоставлении их поперечных срезов и уровнем повреждения. Эпиневральный шов седалищного нерва, выполненный в первые 6 мес после травмы, при дефекте нервного ствола до 5 см, удовлетворительном освежении и умеренной мобилизации обеспечивает удовлетворительное восстановление движений и чувствительности (до 3 баллов).

1. Выполнение шва поврежденного седалищного нерва в первые 6 мес после травмы является одним из факторов, улучшающих результат лечения.

2. Положительный результат восстановительной операции эпиневралыюго шва наблюдается чаще при ножевых ранениях, рубленых повреждениях, а также при проведении артродеза с дефектом нерва до 5 см, негрубом изменении периферического и центрального концов нерва, что позволяет получить хорошее их освежение, достаточное сопоставление и наложение шва без натяжения.

3. В сроки более 6 мес между травмой и операцией грубые и обширные повреждения нерва, связанные с дополнительной тракцией при огнестрельных ранениях и рвано-ушибленных повреждениях, дефекты ствола более 5 см, а также атрофия всех элементов периферического отрезка нервного ствола являются причинами малоэффективного или безуспешного хирургического вмешательства.

1. Классическая электродиагностика и определение кривой «интенсивность-длительность» при повреждении нервов : метод, рекомендации / сост. В.П. Бер-снев. - А., 1974. - 22 с.

2. Берснев В.П. Диагностика и хирургическое лечение повреждений нервов: автореф. дис. д-ра мед. наук Берснев В.П. - А., 1986 - 50 с.

3. Берснев, В.П. Исходы микрохирургических операций при повреждении нервов / В.П. Берснев // Ортопедия, травматология. — 1987. — № 6. — С. 19 — 23.

4. Говенько, Ф.С. Хирургия повреждений нервов у детей : дис. д-ра мед. наук/Говенько Ф.С. — А., 1991.

5. Григорович, К.А. Хирургическое лечение повреждений нервов / К.А. Григорович. — А. : Медицина, 1981. - 301 с.

6. Дрюк, Н.Ф. Хирургическое лечение последствий травм нервных стволов нижних конечностей / Н.Ф. Дрюк, С.П. Галич, Ю.Б. Чайковская // Ортопедия, травматология. - 1989. - № 3. - С. 27-29.

7. Злотник, Э.И. Отдаленные результаты хирургического лечения травматических повреждений периферических нервов / Э.И. Злотник, Е.А. Короткевич, М.В. Павловец // Периферическая нервная система / под ред. И. А. Антонова. — Минск, 1982. — Вып. 5. - С. 201 - 208.

8. Пучков, В.А. Диагностика и микрохирургия травматических повреждений нервных стволов нижних конечностей // Микрохирургия травматических повреждений периферических нервов : сб. науч. тр. /подред. К.Я. Оглезнева. - М., 1983. - Т. 257. - С. 46 -51.

9. Селезнев, К.Я. Диагностика и микрохирургическое лечение травматических повреждений периферических нервов / К.Я. Селезнев, Р.А. Атаханов // Микрохирургия травматических повреждений периферических нервов : сб. науч. тр. / под ред. К.Я. Оглезнева. - М„ 1983. - Т. 257. - С. 29 - 46.

10. Gosk, J.R. The lower extremity nerve injures own experience in surgical treatment / J.R. Gosk, J.G. Rutowski // J. Neuropathol. - 2005. - Vol. 43. - P. 148-152.

11. Kline, D.G. Management and results of sciatic nerve injuries: a 24-year experience / D.G. Kline, D.H. Kim, M.R. Midha // J. Neurosurgery. - 1998. - Vol. 89. -P. 13-23.

12. Kline, D.G. Management and outcomes in 353 surgically treated sciatic nerve lesions / D.G. Kline, D.H. Kim, M.R. Midha // J Neurosurgery. - 2004. - Vol. - 101. - P. 8-17.

13. Seddon, H.J. Surgical disorders of the peripheral nerves / H.J. Seddon — London : Churchill Livingstone, 1975.

14. Vrebalov-Cindro, V. Peripheral nerve war injuries / V. Vrebalov-Сindro // Mil. Med. - 1999. - Vol. 164. -P. 351-352.

Хамзаев Руслан Имранович - врач-нейрохирург, аспирант СПб

МАПО, E-mail: [email protected]

ТРАВМАТОЛОГИЯ И О Р T О П Е Д И Я Р О С С И И

Основные причины повреждений седалищного нерва

Существуют патологические пусковые механизмы, способные привести к развитию невропатии:

  • врожденные аномалии строения скелета,
  • ущемление ответвлений грыжей, образовавшейся после повреждения межпозвонкового диска,
  • резкий спазм большой мышцы ягодицы или грушевидной связки,
  • дегенеративно-дистрофические заболевания нижнего отдела позвоночника,
  • переохлаждение,
  • метаболические расстройства,
  • гормональные сбои,
  • тяжелая физическая нагрузка,
  • воспаление составных сочленений позвоночного столба.

В группе риска профессиональные спортсмены, плотники, водители, работники сельского хозяйства, операторы, обслуживающие станки, люди, вынужденные в течение долгого времени пребывать в неудобном положении. Среди пациентов много курильщиков и больных, у которых протекают опухолевые процессы.

Клинические проявления

Распознавать симптомы травмы седалищного нерва или его воспаления будет проще, если знать азы анатомии. Ствол берет свое начало от нервных корешков поясничного отдела, через седалищное отверстие, располагающееся под грушевидной мышцей, выходит из полости малого таза, тянется под ягодичной мышцей и на середине ягодичной складки выходит на заднюю поверхность бедра. Иннервирует мышцы всей задней поверхности ноги и подошву стоп, поэтому при повреждении появляется односторонняя боль, нарушается сгибание конечности в коленном суставе. Ходить с прямой ногой становится крайне сложно: ее начинает при движении выносить вперед, стопа тоже перестает слушаться. При опускании ноги боль резко усиливается. При глубокой пальпации голени, икры и ягодицы возникает прострел.

Поражение седалищного нерва способно вызывать разные болевые ощущения. Интенсивность их проявления зависит от причин недомогания, локализации патологического процесса. Если повреждены малые нервные волокна, появляется поверхностная саднящая, жгучая боль, как при ожогах. Больные часто отмечают, что перед ее возникновением формируется ощущение «бегающих мурашек» и прострела, сравнимого с ударом электрического тока. Такие симптомы указывают на воспаление седалищного нерва.

Трункальная боль образуется глубоко, носит давящий, ноющий характер, при обострении появляется ощущение, что ногу пронизывают ножом. Такие проявления могут указывать на туннельные невропатии, формирующиеся при сдавливании нервных корешков.

При поражении самого большого ствола нервной системы боли резко усиливаются, когда человек долго стоит или интенсивно передвигается, пытается сесть на корточки. В положении лежа немного утихают и полностью проходят, если человек слегка раздвигает вытянутые конечности. Боль разливается по всей ноге или локализуется только в зоне иннервации. В тяжелых случаях человек полностью теряет подвижность.

При осмотре пациентов специалисты отмечают, что хронические формы невропатии приводят к изменению кожи: она теряет свой здоровый цвет, становится тусклой и дряблой. Стопы при отсутствии иннервации немеют, перестают потеть, на подошве появляются натоптыши. Пациенты с нейропатией не могут встать на пятки или на носочки.

При травмах возможно мгновенное развитие патологического процесса. При тяжелой физической работе или при хронической инфекции описанная клиника прогрессирует медленно, один приступ сменяется другим, каждый новый становится ярче предыдущего.

Диагностические мероприятия

При появлении характерных симптомов необходимо записываться на прием к терапевту или к невропатологу. Врач выслушивает жалобы пациента, тщательно собирает анамнез. Во время осмотра больной ложится на кушетку, доктор пальпирует нижнюю часть спины, бедра, голени и стопы, просит сделать несколько движений. Признаки, подтверждающие диагноз:

  • боль усиливается при сгибании стопы в тыльную сторону (синдром Сикара),
  • из-за усиления боли пациент не может приподнять прямую больную ногу больше, чем на 60 градусов (синдром Ласега),
  • синдром формируется, когда человек пытается сесть с согнутыми ногами.

Чтобы выяснить причину поражения, специалист выписывает направление на рентгенографию, КТ или МРТ. Исследования помогают определить, что спровоцировало появление синдрома (воспаление или ущемление), где локализуется патологический процесс, в каком состоянии находятся окружающие ткани.

Невропатию седалищного нерва необходимо дифференцировать от болезни Бехтерева, солитарной меланомы, спондилита, тромбофлебита.

Методы терапии

В остром периоде больному показан постельный режим и медикаментозная терапия. В лист назначения при легком течении патологии включают:

  • В виде уколов или инъекций нестероидные противовоспалительные препараты, обладающие выраженным анальгезирующим эффектом: «Диклофенак», «Флугалин», «Напроксен». Они помогают снять нейрогенное воспаление, уменьшить отечность и снизить выраженность болевого синдрома.
  • В виде капельниц вазоактивные и антиоксидантные средства: «Актовегин», «Церебролизин». Для снижения токсического стресса и улучшений реологических свойств крови.
  • В виде таблеток противоотечные препараты: «Фуросемид», «Урегит».
  • Для снятия мышечного спазма используются миорелаксанты: «Баклофен», «Фенибут».
  • В качестве рассасывающих средств назначаются биогенные стимуляторы: «Плазмол», «Пирогенал».
  • Для улучшения синоптической передачи нервных импульсов выписывается «Амиридин», «Прозерпин».
  • При выраженной атрофии мышц в схему лечения обязательно включается «Ретаболил» вместе с витамином Е или с антихолинэстеразными средствами.

При тяжелом развитии патологии делаются блокады с новокаином и витаминами группы В. Для усиления терапевтического воздействия используются кремы и мази с раздражающим, болеутоляющим или противовоспалительным действием: «Апизатрон», «Долгит», «Димексид».

Реабилитационный период

После купирования острой фазы необходимо предпринять шаги для восстановления функций пораженного нерва. Для этого больному выписывается направление на процедуры физиотерапии. Наиболее результативными являются:

  • электрофорез,
  • динамические токи,
  • миотон,
  • магнитотерапия,
  • дарсонваль,
  • рефлексотерапия,
  • акупунктура,
  • массаж,
  • ЛФК.

Длительность и количество процедур устанавливает лечащий врач.

Если консервативные методики оказываются малоэффективными, болевой синдром переходит в хроническую форму и становится причиной тяжелых нарушений работы органов, расположенных в малом тазе, производится хирургическая коррекция.

Возможные осложнения и профилактика

При отсутствии лечения или неправильно подобранной терапии может начаться омертвление нервных волокон седалищного нерва. В такой ситуации онемение ноги, ползание мурашек, нарушение двигательной функции может остаться навсегда. Важно при появлении первых симптомов ишиаса или защемления сразу обращаться за квалифицированной медицинской помощью.

Повреждение вегетативных волокон приводит к нарушению дефекации и мочеиспускания. Хронический ишиас может стать причиной искривления осанки, пореза и паралича мышц больной конечности. У такого состояния конец один – инвалидность.

Для предотвращения повреждения седалищного нерва необходимо регулярно укреплять мышцы спины, малого таза и ног, следить за осанкой, отказываться от ношения тяжестей, беречь себя от травм, сквозняков и переохлаждения.

Лечение повреждений седалищного нерва

Вторичный шов нерва после огнестрельных ранений дает неутешительные результаты. Наличие резких болей является показанием к невролизу или невротомии и нейроррафии.

Наличие упорно не заживающих язв служит показанием к повторному вмешательству на нервном стволе, если это не дает положительных результатов, в некоторых случаях приходится прибегать к ампутации стопы или ампутации голени в средней трети.

Деформацию стопы при повреждении седалищного нерва устраняют путем тенотомии ахиллова сухожилия и трансоссалыюго тенодеза. Путти (Putti) предложил фиксировать к tibia сухожилия общего разгибателя пальцев и длинного разгибателя большого пальца. Однако это может создать несколько вальгированное положение стопы. В. Д. Чаклин обращает основное внимание на наиболее мощное сухожилие m. tibialis anterior, которое проводит через особый канал, сформированный в нижней трети большеберцовой кости.

Смотрите видео: Воспаление седалищного нерва (ишиас): симптомы и лечение

Оставьте свой комментарий