Операции при грыжах живота

Передняя брюшная стенка имеет несколько анатомически слабых участков: паховая область, пупочное кольцо и белая линии живота. В этих зонах можно наблюдать такой патологический процесс, как грыжа. Выпячивание внутренних органов под кожу и в соседнюю полость происходит под действием высокого давления на фоне мышечной слабости.

Эти факторы становятся основными причинами вентральных грыж у маленьких детей, взрослых и пожилых людей. Образование на животе требует хирургического лечения, иначе патология осложняется такими состояниями, как воспаление, ущемление, некроз, копростаз.

Операция на грыже живота выполняется планово, хирургия предлагает для этого открытый метод и лапароскопию, а выбор техники будет зависеть от тяжести заболевания и состояния пациента. Послеоперационный период имеет еще большее значение для выздоровления, и после того как удалось убрать дефект брюшной стенки, лечение только начинается.

Все операции по удалению грыжи имеют свои противопоказания и риски, потому перед выбором методики хирург назначает комплексное обследование и проводится тщательная подготовка, включающая санацию очагов инфекций, очищение кишечника и подбор консервативных вариантов терапии в послеоперационный период.

ÃËÀÂÀ 20. ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÏÐÈ ÃÐÛÆÀÕ ÁÐÞØÍÎÉ ÑÒÅÍÊÈ

Ãðûæåé áðþøíîé ñòåíêè, èëè íàðóæíîé ãðûæåé æèâîòà, íàçûâàåòñÿ âûõîæäåíèå áðþøíûõ âíóòðåííîñòåé ïîä êîæó ÷åðåç åñòåñòâåííîå îòâåðñòèå â ìûøå÷íî-àïî-íåâðîòè÷åñêîì ñëîå èëè ÷åðåç îòâåðñòèå â ýòîì æå ñëîå, îáðàçîâàâøååñÿ â ðåçóëü­òàòå îïåðàöèè èëè òðàâìû 1 . Ñîñòàâíûìè ýëåìåíòàìè ãðûæè ÿâëÿþòñÿ: ãðûæåâûå âîðîòà, ãðûæåâîé ìåøîê è ãðûæåâîå ñîäåðæèìîå.

Ãðûæåâûìè âîðîòàìè íàçûâàåòñÿ ùåëü èëè îòâåðñòèå â ìûøå÷íî-àïî-íåâðîòè÷åñêîì ñëîå áðþøíîé ñòåíêè, ÷åðåç êîòîðîå âûõîäèò ãðûæåâîé ìåøîê. Ãðûæåâûì ìåøêîì íàçûâàåòñÿ âûïÿ÷èâàíèå ïàðèåòàëüíîé áðþøèíû, ïðî­íèêàþùåå ÷åðåç ãðûæåâûå âîðîòà ïîä êîæó. Ãðûæåâûì ñîäåðæèìûì ìîãóò áûòü êèøå÷íûå ïåòëè, ñàëüíèê è äð.  çàâèñèìîñòè îò ëîêàëèçàöèè ðàçëè÷àþò ïà­õîâûå, áåäðåííûå, ïóïî÷íûå ãðûæè, ãðûæè áåëîé ëèíèè, çàïèðàòåëüíûå è äð.

Ïîêàçàíèÿìèê îïåðàöèè ïî ïîâîäó ãðûæè ÿâëÿþòñÿ áîëè, íàðóøåíèÿ ôóíê­öèé æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, çàòðóäíåíèÿ ïðè ôèçè÷åñêîé ðàáîòå, õîäüáå è ò. ä. Æèçíåííî âàæíûì ïîêàçàíèåì äëÿ îïåðàöèè ÿâëÿåòñÿ óùåìëåíèå ãðûæè. Ïðîòèâîïîêàçàíèÿìèÿâëÿþòñÿ ïðåêëîííûé âîçðàñò áîëüíûõ, îñîáåííî ïðè íàëè­÷èè íåêîìïåíñèðîâàííûõ ôîðì ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ è ëåãî÷íûõ çàáîëåâàíèé, îæèðåíèå, äðÿáëûå ïåðåðîæäåííûå òêàíè, êîòîðûå íå ïîçâîëÿþò ðàññ÷èòûâàòü íà ïðî÷íîñòü ïîñëåîïåðàöèîííîãî ðóáöà.

Öåëüîïåðàöèè çàêëþ÷àåòñÿ â óñòðàíåíèè ãðûæè è â ïðåäóïðåæäåíèè ðåöèäè­âà: ïåðâîå äîñòèãàåòñÿ óäàëåíèåì ãðûæåâîãî ìåøêà, âòîðîå — ñ ïîìîùüþ ïëàñòè­÷åñêîãî çàêðûòèÿ äåôåêòà áðþøíîé ñòåíêè.

Îïåðàöèè ïî ïîâîäó ïàõîâûõ, ãëàâíûì îáðàçîì óùåìëåííûõ, ãðûæ ñòàëè äåëàòü â î÷åíü îòäàëåííûå èñòîðè÷åñêèå âðåìåíà, îíè îïèñàíû åùå ó Öåëüñà.  ñðåäíèå âå­êà ïðåäïðèíèìàëè ïåðåâÿçûâàíèå ãðûæåâîãî ìåøêà, óäàëåíèå åãî âìåñòå ñ ÿè÷êîì, ðàññå÷åíèå óùåìëÿþùåãî êîëüöà, êîòîðîå ïðîèçâîäèëè íå òîëüêî âðà÷è, íî è ðåìåñ­ëåííèêè — ÿðìàðî÷íûå ãðûæåñåêè.  äîàíòèñåïòè÷åñêèå âðåìåíà âñå ïîïûòêè ðàäè­êàëüíîãî ëå÷åíèÿ ãðûæ â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ çàêàí÷èâàëèñü ñìåðòüþ áîëüíûõ.

Ïåðâûå ñëîæíûå ïëàñòè÷åñêèå îïåðàöèè ñî âñêðûòèåì ïàõîâîãî êàíàëà ñäåëà­ëè Ëþêà Øàìïèîíüåð (1887) è Áàññèíè (1888).

Âñå ñîâðåìåííûå ñïîñîáû ïëàñòèêè ïàõîâîãî êàíàëà ïðè ïàõîâûõ ãðûæàõ ìîæíî ðàçäåëèòü íà äâå îñíîâíûå ãðóïïû:

1) óêðåïëåíèå ïåðåäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà ïðè ïîìîùè äóïëèêàòóðû
àïîíåâðîçà íàðóæíîé êîñîé ìûøöû (ñïîñîá À. Â. Ìàðòûíîâà, 1926) èëè ïîäøèâà­
íèÿ âíóòðåííåé êîñîé è ïîïåðå÷íîé ìûøö æèâîòà ê ïóïàðòîâîé ñâÿçêå íàä ñåìåí­
íûì êàíàòèêîì (ñïîñîáû À.À.Áîáðîâà, Æèðàðà, 1894, Ñ.È.Ñïàñîêóêîöêîãî,
1902, À. Ì. Êèìáàðîâñêîãî, 1922, è äð.),

2) óêðåïëåíèå çàäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà ïóòåì ïîäøèâàíèÿ ìûøö áðþø­
íîé ñòåíêè ê ïóïàðòîâîé ñâÿçêå ïîä ñåìåííûì êàíàòèêîì (ñïîñîá Áàññèíè).

1 Ïðè âíóòðåííèõ ãðûæàõ æèâîòà êèøå÷íûå ïåòëè ïðîíèêàþò è êàðìàíû áðþøèíû (recessus duodenalis superior è äð.), â ùåëè äèàôðàãìû.

Âûáîð ñïîñîáà îïåðàöèè îáóñëîâëèâàåòñÿ âåëè÷èíîé ãðûæåâûõ âîðîò, ñîñòîÿ­íèåì òîíóñà ìûøå÷íî-àïîíåâðîòè÷åñêèõ îáðàçîâàíèé. Òàê, ïðè íà÷èíàþùèõñÿ ïàõîâûõ ãðûæàõ (hernia incipiens) ðåêîìåíäóåòñÿ ñïîñîá Ìàðòûíîâà, ïðè ïðÿìûõ ïàõîâûõ ãðûæàõ ïðåäïî÷òèòåëüíî îïåðèðîâàòü áîëüíûõ ïî ñïîñîáó Áàññèíè, äàþ­ùåìó âîçìîæíîñòü óêðåïèòü çàäíþþ ñòåíêó ïàõîâîãî êàíàëà.

Ó äåòåé ñëîæíûå ìåòîäû ãðûæåñå÷åíèÿ íå ïðèìåíÿþòñÿ, äîñòàòî÷íî â ýòèõ ñëó÷àÿõ ïðîèçâåñòè ñóæåíèå íàðóæíîãî ïàõîâîãî êîëüöà 2—3 øâàìè ëèáî ïëàñòè­êó ïåðåäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà ïî Ìàðòûíîâó.

20.1. Îïåðàöèè ïðè ïàõîâûõ ãðûæàõ (herniotomia ingunalis) 1

Ïîëîæåíèå áîëüíîãî:íà ñïèíå.

Îáåçáîëèâàíèå.Ìåñòíàÿ àíåñòåçèÿ, ó äåòåé ïðåèìóùåñòâåííî íàðêîç.

Òåõíèêà îïåðàöèè ïî Æèðàðó—Ñïàñîêóêîöêîìó.Ðàçðåç êîæè ïðîèçâîäÿò íà 2 ñì âûøå óðîâíÿ ïàõîâîé ñêëàäêè, ÷åðåç âûïóêëîñòü ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ. Åãî íà-

Ðèñ. 20.1.Îïåðàöèÿ ïðè êîñîé ïàõîâîé ãðûæå ïî Æèðàðó—Ñïàñîêóêîöêîìó:

à — îáíàæåí àïîíåâðîç íàðóæíîé êîñîé ìûø­öû. Ïîêàçàíà ëèíèÿ ðàññå÷åíèÿ àïîíåâðîçà äëÿ âñêðûòèÿ ïàõîâîãî êàíàëà, á — âûäåëåíèå ãðû­æåâîãî ìåøêà: 1 — âíóòðåííÿÿ êîñàÿ ìûøöà, 2 — ìåäèàëüíûé (âåðõíèé) ëîñêóò àïîíåâðîçà íàðóæíîé êîñîé ìûøöû, 3 — ñåìåííîé êàíà­òèê, 4 — ïîïåðå÷íàÿ ôàñöèÿ, 5 — ëàòåðàëüíûé (íèæíèé) ëîñêóò àïîíåâðîçà íàðóæíîé êîñîé ìûøöû

÷èíàþò îò òî÷êè, ðàñïîëîæåííîé íà ãðàíèöå ëàòåðàëüíîé è ñðåäíåé òðåòè, âåäóò â ìåäèàëüíóþ ñòîðîíó íåñêîëüêî ïîä óãëîì ê ïàõîâîé ñêëàäêå è çàêàí÷èâàþò, íå äîõîäÿ äî ëîííîãî áóãîðêà. Âíóòðåííèé óãîë ðàçðåçà äëÿ äîñòàòî÷íîãî îáíàæå-

1 Ïðèìåíÿåìûé â õèðóðãè÷åñêîé ïðàêòèêå òåðìèí «ãðûæåñå÷åíèå» (herniotomia) îñòàëñÿ îò ñðåäíèõ âåêîâ, êîãäà óùåìëåíèå ãðûæè ëå÷èëè ðàññå÷åíèåì íàðóæíîãî ïàõîâîãî êîëüöà.

íèÿ ïîäêîæíîãî êîëüöà ìîæíî îòòÿíóòü ïëàñòèí÷àòûì êðþêîì. Ïî ëèíèè ðàçðåçà ðàññåêàþò êîæó, ïîäêîæíóþ êëåò÷àòêó, õîðîøî âûðàæåííóþ ïîâåðõíîñòíóþ ôàñ­öèþ è òîìñîíîâó ïëàñòèíêó, ìåæäó äâóìÿ êðîâîîñòàíàâëèâàþùèìè çàæèìàìè ðàññåêàþò à. è v. epigastrica superficialis.

Ðèñ. 20.2. Îïåðàöèè ïðè êî­ñîé ïàõîâîé ãðûæå ïî Æèðà­ðó—Ñïàñîêóêîöêîìó. Ïðî­øèâàíèå øåéêè ãðûæåâîãî ìåøêà, ïóíêòèðîì ïîêàçàíà ëèíèÿ îòñå÷åíèÿ ìåøêà ïîñëå ïåðåâÿçêè

Ðèñ. 20.3. Îïåðàöèÿ ïðè êî­ñîé ïàõîâîé ãðûæå ïî Æèðà­ðó—Ñïàñîêóêîöêîìó. Íàëî­æåíû øâû, ñîåäèíÿþùèå àïîíåâðîç è êðàé øèðîêèõ ìûøö ñ ïàõîâîé ñâÿçêîé: 1 — âåðõíèé ëîñêóò àïîíåâðîçà íàðóæíîé êîñîé ìûøöû, 2 — ñå­ìåííîé êàíàòèê, 3 — îòòÿíóòûé íèæíèé ëîñêóò àïîíåâðîçà

Ðèñ. 20.4. Îïåðàöèÿ ïðè êî­ñîé ïàõîâîé ãðûæå ïî Æèðà­ðó—Ñïàñîêóêîöêîìó. Îáðàçî­âàíèå äóïëèêàòóðû èç ëîñêó­òîâ àïîíåâðîçà ïî Æèðàðó

Ðèñ. 20.3 Ðèñ. 20.4

Îáíàæàþò àïîíåâðîç íàðóæíîé êîñîé ìûøöû æèâîòà (ïåðåäíþþ ñòåíêó ïàõî­âîãî êàíàëà) è ðàññåêàþò åãî, äëÿ ýòîãî ó âíóòðåííåãî óãëà îïåðàöèîííîé ðàíû îá­íàæàþò íàðóæíîå ïàõîâîå êîëüöî, ðàññåêàþò ôàñöèþ, çàêðûâàþùóþ êîëüöî, ââî­äÿò â êàíàë æåëîáîâàòûé çîíä, ïî êîòîðîìó ñêàëüïåëåì ðàññåêàþò àïîíåâðîç íà­ðóæíîé êîñîé ìûøöû æèâîòà. Êðàÿ ðàññå÷åííîãî àïîíåâðîçà íàðóæíîé êîñîé ìûøöû çàõâàòûâàþò çàæèìàìè Áèëüðîòà è ðàñòÿãèâàþò èõ.

 ïàõîâîì êàíàëå íàõîäÿò ñåìåííîé êàíàòèê. Íå âûäåëÿÿ åãî, ðàññåêàþò îáî­ëî÷êó ñåìåííîãî êàíàòèêà è îáíàæàþò ñòåíêó ãðûæåâîãî ìåøêà, îáíàæåííûé ó÷à­ñòîê ñòåíêè ìåøêà çàõâàòûâàþò 1—2 çàæèìàìè Áèëüðîòà è ïðèñòóïàþò ê âûäåëå­íèþ ìåøêà òóïî ñ ïîìîùüþ òóïôåðà 1 (ðèñ. 20.1), ÷òîáû íå ïîâðåäèòü ñåìÿâûíîñÿ-ùåãî ïðîòîêà è ñîñóäîâ.

Åñëè èìåþòñÿ ñïàéêè ìåæäó îáîëî÷êàìè è ìåøêîì, èõ ñëåäóåò ðàññåêàòü ñêàëüïåëåì, îñòåðåãàÿñü ïîâðåäèòü ñåìÿâûíîñÿùèé ïðîòîê è âíóòðåííþþ ñåìåí­íóþ àðòåðèþ (a. testicularis).  ñëó÷àå åñëè îòûñêàòü ãðûæåâîé ìåøîê òðóäíî, áîëü-

íîìó ïðåäëàãàþò ïîêàøëÿòü, ÷òîáû â ìåøîê âûøëè âíóò­ðåííîñòè.

Âûäåëåíèå ìåøêà ïðîèç­âîäÿò ñíà÷àëà â äèñòàëüíîì íà­ïðàâëåíèè (ê ìîøîíêå), ïîêà íå îáíàæèòñÿ äíî ìåøêà, à çà­òåì â öåíòðàëüíîì, äî óçêîé íà÷àëüíîé ÷àñòè ìåøêà — åãî «øåéêè» â îáëàñòè âíóòðåííåãî ïàõîâîãî êîëüöà.

Ðàññåêàþò äíî ãðûæåâîãî ìåøêà, ïðè íàëè÷èè â ìåøêå âíóòðåííîñòåé (êèøå÷íûå ïåò­ëè, ñàëüíèê) èõ îñòîðîæíî âïðàâëÿþò â áðþøíóþ ïî­ëîñòü. Åñëè âûïàâøèå âíóò­ðåííîñòè ñïàÿíû ñî ñòåíêîé ìåøêà, ïðîèçâîäÿò îñòîðîæ­íîå ðàññå÷åíèå ñïàåê. Ïîñëå âïðàâëåíèÿ ñîäåðæèìîãî ãðû­æåâîé ìåøîê ñèëüíî îòòÿãèâà­þò êâåðõó, øåéêó åãî ïðîøèâà­þò êðåïêîé øåëêîâîé íèòêîé è çàâÿçûâàþò íà äâå ñòîðîíû

(ðèñ. 20.2). Ïðè ïðîøèâàíèè ñëåäóåò îñòåðåãàòüñÿ ïîâðåæäåíèÿ a. epigastnca interi­or. Ìåøîê îòñåêàþò íà 2 ñì äèñòàëüíåå ìåñòà ïåðåâÿçêè, à çàòåì, óáåäèâøèñü, ÷òî êóëüòÿ åãî íå êðîâîòî÷èò, îòðåçàþò ñâîáîäíûå êîíöû ëèãàòóðû.

Äàëåå òóïôåðîì î÷èùàþò îò êëåò÷àòêè æåëîáîê ïàõîâîé ñâÿçêè äî ìåñòà ïðè­êðåïëåíèÿ åå ê ëîáêîâîé êîñòè è 4—5 óçëîâûìè øåëêîâûìè øâàìè ïîäøèâàþò ê íåé âåðõíèé (ìåäèàëüíûé) ëîñêóò àïîíåâðîçà êîñîé ìûøöû âìåñòå ñî ñâîáîäíûì êðàåì âíóòðåííåé êîñîé è ïîïåðå÷íîé ìûøö, çàâÿçûâàþò óçëû ïîñëå íàëîæåíèÿ âñåõ øâîâ, íà÷èíàÿ îò ëàòåðàëüíîãî êîíöà ïàõîâîãî êàíàëà äî ìåäèàëüíîãî, ïîñëåäíèé øîâ äîë­æåí áûòü íàëîæåí ñ òàêèì ðàñ÷åòîì, ÷òîáû ïîñëå åãî çàòÿãèâàíèÿ äëÿ âûõîæäåíèÿ ñå­ìåííîãî êàíàòèêà îñòàëîñü îòâåðñòèå, ïðîïóñêàþùåå êîí÷èê ïàëüöà (ðèñ. 20.3). Ñëå­äóåò îñòåðåãàòüñÿ çàõâàòûâàíèÿ â øâû ï. ilioinguinalis è ïîâðåæäåíèÿ èãëîé ðàñïîëî­æåííûõ ïîä ïóïàðòîâîé ñâÿçêîé áåäðåííûõ ñîñóäîâ. Ïîâåðõ ïîäøèòîãî ê ïàõîâîé ñâÿçêå ìåäèàëüíîãî ëîñêóòà àïîíåâðîçà íàêëàäûâàþò ëàòåðàëüíûé (íèæíèé) ëîñêóò àïîíåâðîçà è ñîåäèíÿþò èõ ðÿäîì óçëîâûõ øåëêîâûõ øâîâ (ðèñ. 20.4), îñòàâëÿÿ ìåäè­àëüíûé ó÷àñòîê íåçàøèòûì äëÿ âûõîäà ñåìåííîãî êàíàòèêà. Íåñêîëüêèìè êåòãóòî-

1 Ìàðëåâûé øàðèê, âçÿòûé â çàæèì Êîõåðà èëè ïîäîáíûé èíñòðóìåíò.

âûìè øâàìè ñîåäèíÿþò êðàÿ ðàññå÷åííîé ïîâåðõíîñòíîé è òîìñîíîâîé ôàñöèè âìå­ñòå ñ æèðîâîé êëåò÷àòêîé è íàêëàäûâàþò óçëîâûå øâû íà êîæó. Ïëàñòèêó ïàõîâîãî êàíàëà ìîæíî îñóùåñòâèòü ïî ñïîñîáó Êèìáàðîâñêîãî (ðèñ. 20.5).

Òåõíèêà îïåðàöèè ïî Áàññèíè.Ðàññå÷åíèå ïåðåäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà è óäàëåíèå ãðûæåâîãî ìåøêà ïðîèçâîäÿò òàêæå, êàê îïèñàíî âûøå. Ïðè ýòîì ñëå­äóåò èìåòü â âèäó, ÷òî ïðè ïðÿìûõ ïàõîâûõ ãðûæàõ ñåìåííîé êàíàòèê ðàñïîëîæåí ëàòåðàëüíî îò ãðûæåâîãî ìåøêà. Ïîýòîìó âûäåëåíèå ìåøêà íà÷èíàþò ñ ðàññå÷å­íèÿ fascia transversa íàä âûïÿ÷èâàíèåì ãðûæè â ìåäèàëüíîì ó÷àñòêå ïàõîâîãî êàíà-

Ðèñ. 20.6.Îïåðàöèÿ ïðè ïàõîâîé ãðûæå ïî Áàññèíè:

à — íàêëàäûâàíèå ãëóáîêèõ (ìûøå÷-íî-àïîíåâðîòè÷åñêèõ) øâîâ (îáðàçîâà­íèå çàäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà), á — ñøèâàíèå âåðõíåãî è íèæíåãî ëîñ­êóòîâ àïîíåâðîçà íàðóæíîé êîñîé ìûøöû (îáðàçîâàíèå ïåðåäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà), / è 5 — ëîñêóòû àïî­íåâðîçà, 2 — ïàõîâàÿ ñâÿçêà, 3 — ñå­ìåííîé êàíàòèê, 4 — âíóòðåííÿÿ êîñàÿ ìûøöà

ëà. Ïîñëå óäàëåíèÿ ãðûæåâîãî ìåøêà ïðèñòóïàþò ê óêðåïëåíèþ çàäíåé ñòåíêè ïà­õîâîãî êàíàëà. Äëÿ ýòîãî íà ìàðëåâîé ïîëîñêå îòòÿãèâàþò êâåðõó ñåìåííîé êàíà­òèê, ïîä íèì ñîåäèíÿþò 3—4 óçëîâûìè øåëêîâûìè øâàìè íèæíèå êðàÿ âíóòðåí­íåé êîñîé è ïîïåðå÷íîé ìûøö ñ ïàõîâîé ñâÿçêîé (ðèñ. 20.6, à).

Ñàìûì ìåäèàëüíûì øâîì ïîäøèâàþò íàðóæíûé àïîíåâðîòè÷åñêèé êðàé âëà­ãàëèùà ïðÿìîé ìûøöû ê ìåñòó ïðèêðåïëåíèÿ íèæíåé íîæêè ïàõîâîé ñâÿçêè ê ëîííîìó áóãîðêó. Òàêèì îáðàçîì ñîçäàþò íîâóþ çàäíþþ ñòåíêó ïàõîâîãî êàíàëà. Ñåìåííîé êàíàòèê óêëàäûâàþò íà âíîâü îáðàçîâàííîå ìûøå÷íîå ëîæå. Äàëåå óç­ëîâûìè øâàìè ñîåäèíÿþò êðàÿ ðàññå÷åííîãî àïîíåâðîçà íàðóæíîé êîñîé ìûøöû, âîññòàíàâëèâàÿ, òàêèì îáðàçîì, ïåðåäíþþ ñòåíêó ïàõîâîãî êàíàëà (ðèñ. 20.6, á), íåçàøèòûì îñòàâëÿþò ëèøü ìåäèàëüíûé ó÷àñòîê äëÿ âûõîäà ñåìåííîãî êàíàòèêà.

À. Â. Ìàðòûíîâ ïðåäëîæèë ïðîñòîé è ìàëîòðàâìàòè÷íûé ñïîñîá óêðåïëåíèÿ ïåðåäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà — îáðàçîâàíèå äóïëèêàòóðû èç àïîíåâðîçà íà­ðóæíîé êîñîé ìûøöû. Äëÿ ýòîé öåëè ïîäøèâàþò âåðõíèé ëîñêóò ðàññå÷åííîãî àïîíåâðîçà ê ïóïàðòîâîé ñâÿçêå, à ïîâåðõ íåãî íàêëàäûâàþò è ôèêñèðóþò óçëîâû­ìè øâàìè íèæíèé ëîñêóò àïîíåâðîçà.

20.1.1. Îïåðàöèÿ ïðè âðîæäåííîé ïàõîâîé ãðûæå

Ïðè âðîæäåííûõ ïàõîâûõ ãðûæàõ, êîòîðûå âñåãäà áûâàþò êîñûìè, ãðûæåâûì ìåøêîì ÿâëÿåòñÿ ñîîáùàþùèéñÿ ñ áðþøíîé ïîëîñòüþ íåçàðîñøèé âëàãàëèùíûé îòðîñòîê áðþøèíû, íà äíå êîòîðîãî íàõîäèòñÿ ÿè÷êî. Ïîýòîìó öåëüîïåðàöèè — íå óäàëåíèå ìåøêà, à çàêðûòèå ñîîáùåíèÿ åãî ñ áðþøíîé ïîëîñòüþ. Äëÿ ýòîãî ïî­ñëå âñêðûòèÿ ïàõîâîãî êàíàëà îáíàæàþò âîçìîæíî ïðîêñèìàëüíåå è èçîëèðóþò øåéêó ãðûæåâîãî ìåøêà îò ýëåìåíòîâ êàíàòèêà.

Îáåçáîëèâàíèå— èíôèëüòðàöèîííàÿ íîâîêàèíîâàÿ àíåñòåçèÿ ïî Âèøíåâñêîìó.

Òåõíèêà îïåðàöèè.Ìåøîê âñêðûâàþò, ñîäåðæèìîå åãî âïðàâëÿþò â áðþøíóþ ïîëîñòü. Øåéêó ìåøêà ïðîøèâàþò, ïåðåâÿçûâàþò íà äâå ñòîðîíû è îòñåêàþò. Îñ­òàâøèìèñÿ êîíöàìè íèòîê ïðîøèâàþò ìûøöû è, ïîäòÿíóâ ïîä íèõ êóëüòþ ìåø­êà, çàâÿçûâàþò óçëû. Äèñòàëüíûé êîíåö ìåøêà îñòàâëÿþò â ñâÿçè ñ ñåìåííûì êà­íàòèêîì, íå çàøèâàÿ, èëè, ÷òîáû èçáåæàòü îáðàçîâàíèÿ âîäÿíêè ÿè÷êà, óøèâàþò ïî òèïó îïåðàöèè Âèíêåëüìàíà. Äàëåå ïðîèçâîäÿò ïëàñòèêó ïàõîâîãî êàíàëà.

Ó äåòåé ñëîæíûå ìåòîäû íå ïðèìåíÿþò, äîñòàòî÷íî â ýòèõ ñëó÷àÿõ ïðîèçâåñòè ñóæåíèå íàðóæíîãî ïàõîâîãî êîëüöà 2-3 øâàìè ëèáî ïðîèçâåñòè ïëàñòèêó ïåðåä­íåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà ïî Ìàðòûíîâó.

20.1.2. Îïåðàöèÿ ïðè óùåìëåííîé ïàõîâîé ãðûæå

Ïðè óùåìëåííîé ïàõîâîé ãðûæå îáû÷íóþ ïîñëåäîâàòåëüíîñòü ýòàïîâ îïåðàöèè èç­ìåíÿþò. Ïîñëå ðàññå÷åíèÿ êîæè è ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè îáíàæàþò àïîíåâðîç è íà­ðóæíîå ïàõîâîå êîëüöî, êîòîðîå íå ðàññåêàþò, ÷òîáû íå äàòü óùåìëåííîìó îðãàíó (êèøå÷íàÿ ïåòëÿ èëè ñàëüíèê) óñêîëüçíóòü â áðþøíóþ ïîëîñòü. Âûñòóïàþùóþ èç êà­íàëà íàðóæíóþ ÷àñòü ãðûæåâîãî ìåøêà âûäåëÿþò, îáêëàäûâàþò èçîëèðóþùèìè ñàë­ôåòêàìè äëÿ çàùèòû îïåðàöèîííîé ðàíû îò èçëèâàþùåéñÿ ïðè âñêðûòèè ìåøêà ãðûæåâîé âîäû. Ãðûæåâîé ìåøîê âñêðûâàþò è, óäåðæèâàÿ óùåìëåííûé îðãàí ìàðëå­âîé ñàëôåòêîé, ðàññåêàþò íàðóæíîå ïàõîâîå êîëüöî è ïåðåäíþþ ñòåíêó ïàõîâîãî êà­íàëà. Ïîñëå ýòîãî îïðåäåëÿþò ñîñòîÿíèå êèøå÷íîé ïåòëè. Óùåìëåííàÿ êèøå÷íàÿ ïåòëÿ èìååò îáû÷íî òåìíî-áàãðîâûé öâåò. Åñëè äàæå íà åå ñòåíêå íåò ÿâíî íåêðîòè­÷åñêèõ (÷åðíûõ, çåëåíîâàòûõ) ó÷àñòêîâ, êèøêó ñðàçó íå âïðàâëÿþò, à îáêëàäûâàþò ìàðëåâûìè ñàëôåòêàìè, ñìî÷åííûìè ãîðÿ÷èì ôèçèîëîãè÷åñêèì ðàñòâîðîì, îæèäàÿ, ïîêà îíà íå ïðèìåò íîðìàëüíóþ îêðàñêó — ðîçîâàòóþ èëè êðàñíóþ — è ïîêà íå âîå-

ñòàíîâèòñÿ ïåðèñòàëüòèêà. Òàêóþ ïåòëþ ìîæíî ïîãðóçèòü â áðþøíóþ ïîëîñòü. Íàëè­÷èå ñòîéêîé ÷åðíîé îêðàñêè âñåé ïåòëè èëè îòäåëüíûõ ó÷àñòêîâ è äðóãèõ ïðèçíàêîâ íåêðîçà, à òåì áîëåå ïåðôîðàöèè, ÿâëÿåòñÿ ïîêàçàíèåì ê ðåçåêöèè êèøêè. Îñòàëü­íóþ ÷àñòü îïåðàöèè ïðîèçâîäÿò ïî îäíîìó èç îïèñàííûõ âûøå ñïîñîáîâ.

20.2. Îïåðàöèè ïðè áåäðåííûõ ãðûæàõ

Ñóùåñòâóþùèå ìåòîäû îïåðàöèé ìîæíî ðàçäåëèòü íà äâå îñíîâíûå ãðóïïû: 1) áå­äðåííûå ñïîñîáû, ïðè êîòîðûõ óäàëåíèå ãðûæåâîãî ìåøêà è çàêðûòèå ãðûæåâûõ âîðîò ïðîèçâîäÿò ñî ñòîðîíû íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ áåäðåííîãî êàíàëà (Áàññèíè è äð.), 2) ñïîñîáû, ïðè êîòîðûõ óäàëåíèå ãðûæåâîãî ìåøêà è çàêðûòèå ãðûæåâûõ

Ðèñ. 20.7.Îïåðàöèÿ ïðè áåäðåííîé ãðûæå ïî Áàññèíè (áåäðåííûé ñïîñîá). Íàêëàäû­âàíèåøâîâ, ñîåäèíÿþùèõ ïàõîâóþ ñâÿçêó ñ ëîííîé (êóïåðîâîé) ñâÿçêîé: 1 — ïàõîâàÿ ñâÿçêà, 2 — ëîííàÿ ñâÿçêà, 3 — áåäðåííàÿ âåíà ñ âïàäàþùåé â íåå áîëüøîé ïîäêîæ­íîé âåíîé áåäðà (4)

âîðîò ïðîèçâîäÿò ñî ñòîðîíû âíóòðåííåãî îòâåðñòèÿ áåäðåííîãî êàíàëà ÷åðåç âñêðûòûé ïàõîâûé êàíàë (Ðóäæè—Ïàðëàâå÷÷î, Ðàéõ è äð.). Ïðè áåäðåííûõ ãðû­æàõ ìîãóò ïðèìåíÿòüñÿ ïëàñòè÷åñêèå ñïîñîáû, êîãäà ãðûæåâûå âîðîòà çàêðûâàþò ëîñêóòîì áëèæàéøåé ìûøöû èëè àïîíåâðîçà (Ð. Ð. Âðåäåí è äð.).

Ïîëîæåíèå áîëüíîãî:íà ñïèíå.

Îáåçáîëèâàíèå.Ìåñòíàÿ àíåñòåçèÿ, íàðêîç.

Áåäðåííûé ñïîñîá.Ïðîèçâîäÿò êîñîé èëè âåðòèêàëüíûé ðàçðåç êîæè, íà÷èíà­þùèéñÿ íà 2 ñì âûøå ïàõîâîé ñêëàäêè, è âåäóò íà 6—8 ñì âíèç ìåäèàëüíî îò ïðî­åêöèîííîé ëèíèè áåäðåííûõ ñîñóäîâ (ñì. ðèñ. 21.2, Á, â, ã), âñòðå÷àþùèåñÿ â ïîä­êîæíîé êëåò÷àòêå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû îáõîäÿò, ò. ê. îíè ìîãóò áûòü èíôèöèðîâà­íû, îñòåðåãàþòñÿ òàêæå ïîâðåäèòü v. saphena magna.

Íèæå ïàõîâîé ñâÿçêè â ñëîå ïîäêîæíîãî æèðà îáíàæàþò ïåðèôåðè÷åñêóþ ðàñ­øèðåííóþ ÷àñòü ãðûæåâîãî ìåøêà, èìåþùóþ âèä ãðóøåâèäíîãî èëè øàðîâèäíîãî òåëà ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ. Äàëåå îáíàæàþò çàêëþ÷åííûé â öåíòðå æèðîâîé îáîëî÷êè ìåøîê, âûäåëÿþò åãî òóïûì ïóòåì âïëîòü äî øåéêè, óõîäÿùåé ïîä ìåäè­àëüíûé ó÷àñòîê ïàõîâîé ñâÿçêè â áåäðåííûé êàíàë. Äíî ìåøêà çàõâàòûâàþò äâóìÿ çàæèìàìè è ðàññåêàþò. Ïîñëå îñìîòðà ïîëîñòè ìåøêà è âïðàâëåíèÿ ñîäåðæèìîãî

Ðèñ. 20.8.Îïåðàöèÿ ïðè áåäðåííîé ãðûæå ïàõîâûì ñïî­ñîáîì (Ïàðëàâå÷÷î). Ñîåäèíåíèå êðàÿ âíóòðåííåé êî­ñîé è ïîïåðå÷íîé ìûøö ñ êóïåðîâîé ñâÿçêîé:

/ — âåðõíèé ëîñêóò àïîíåâðîçà íàðóæíîé êîñîé ìûøöû, 2 — âíóòðåííÿÿ êîñàÿ ìûøöà, 3 — ëàêóíàðíàÿ (æèìáåðíàòîâà) ñâÿçêà, 4 — ëîííàÿ (êóïåðîâà) ñâÿçêà, 5 — ïàõîâàÿ ñâÿçêà, 6 — ïîäâçäîøíûå ñîñóäû ïåðåä âñòóïëåíèåì â ñîñóäèñòóþ ëàêóíó, 7 — áðþøèíà âìåñòå ñ êóëüòåé ãðûæåâîãî ìåøêà

ïðîâåðÿþò, íå âõîäèò ëè â ñîñòàâ ìåäèàëüíîé ñòåíêè ãðûæåâîãî ìåøêà ìî÷åâîé ïóçûðü, ìåøîê íà óðîâíå øåéêè ïðîøèâàþò øåëêîâîé íèòüþ, çàâÿçûâàþò íà äâå ñòîðîíû è îòñåêàþò íà 1 ñì äèñòàëüíåå ìåñòà ïåðåâÿçêè. Íèòè îòðåçàþò, à êóëüòþ âïðàâëÿþò â îòâåðñòèå áåäðåííîãî êàíàëà.

Ñëåäóþùèé, âòîðîé, ýòàï çàêëþ÷àåòñÿ â çàêðûòèè ãðûæåâûõ âîðîò, êîòîðîå ïðîèçâîäÿò ïóòåì ïîäøèâàíèÿ ìåäèàëüíîãî ó÷àñòêà ïàõîâîé ñâÿçêè ê ëîííîé ñâÿçêå Êóïåðà (lig. pectineale) (ðèñ. 20.7).

Äëÿ ýòîãî êðþ÷êîì îòòÿãèâàþò ïàõîâóþ ñâÿçêó êâåðõó è îñòîðîæíî, òóïûì ïó­òåì îáíàæàþò ñ ëàòåðàëüíîé ñòîðîíû áåäðåííóþ âåíó, ÷òîáû èìåòü åå âñå âðåìÿ íà âèäó (îïàñíîñòü ïðîêîëà èãëîé). Ìåäèàëüíåå âåíû äâóìÿ êðåïêèìè øåëêîâûìè øâàìè íà êðóòûõ èãëàõ ñîåäèíÿþò ïàõîâóþ ñâÿçêó ñ ëîííîé ñâÿçêîé. Óçëû çàâÿçû­âàþò ïîñëå òîãî, êàê íàëîæåíû îáà øâà. Ê îïèñàííûì ïðèåìàì äëÿ óêðåïëåíèÿ ïîäêîæíîãî áåäðåííîãî êîëüöà èíîãäà äîáàâëÿþò ïîäøèâàíèå processus falciformis fasciae latae íåñêîëüêèìè øâàìè ê fascia pectine.

Ïàõîâîé ñïîñîá ïî Ðóäæè—Ïàðëàâå÷÷î.Ïðè ýòîì ñïîñîáå äîñòóï ê áåäðåííîìó îòâåðñòèþ îñóùåñòâëÿåòñÿ ÷åðåç ïàõîâîé êàíàë. Ðàçðåç êîæè ïðîâîäÿò ïàðàëëåëü­íî èâûøå ïàõîâîé ñêëàäêè. Ðàññåêàþò ïåðåäíþþ ñòåíêó ïàõîâîãî êàíàëà, ñåìåí­íîé êàíàòèê âûäåëÿþò è îòòÿãèâàþò, ðàçðåçàþò çàäíþþ ñòåíêó ïàõîâîãî êàíàëà (ïîïåðå÷íóþ ôàñöèþ) è ïðîíèêàþò â ïðåäáðþøèííîå ïðîñòðàíñòâî, íàõîäÿò øåéêó ãðûæåâîãî ìåøêà ïåðåä åãî âñòóïëåíèåì âî âíóòðåííåå îòâåðñòèå áåäðåí­íîãî êàíàëà, èç áåäðåííîãî êàíàëà â ðàíó âûòÿãèâàþò ãðûæåâîé ìåøîê, âñêðûâà­þò è, îñìîòðåâ ïîëîñòü, ïåðåâÿçûâàþò è óäàëÿþò åãî 1 .

1 Åñëè âûòÿãèâàíèå ãðûæåâîãî ìåøêà çàòðóäíåíî èëè ïðîòèâîïîêàçàíî (óùåìëåíèå), òî îá­ðàáîòêó è óäàëåíèå åãî ïðîèçâîäÿò ñî ñòîðîíû áåäðà, îòòÿíóâ íèæíèé êðàé ðàçðåçà ìÿãêèõ òêàíåé.

Äàëåå òùàòåëüíî îñâîáîæäàþò îò æèðîâîé êëåò÷àòêè ââåðõó — êðàé ïàõîâîé ñâÿçêè, âíèçó — ëîííóþ (êóïåðîâó) ñâÿçêó, ìåäèàëüíî — ëàêóíàðíóþ (æèìáåðíà-òîâó) ñâÿçêó, à ëàòåðàëüíî èçîëèðóþò áåäðåííóþ âåíó.

Êîãäà âíóòðåííåå îòâåðñòèå áåäðåííîãî êàíàëà («âîðîíêà») ñòàíîâèòñÿ îò÷åò­ëèâî âèäíî, ïðîèçâîäÿò åãî çàêðûòèå ïóòåì ñîåäèíåíèÿ ïàõîâîé è ëîííîé ñâÿçîê (ðèñ. 20.8) äâóìÿ øåëêîâûìè øâàìè (Ðóäæè) èëè æå ïîäøèâàíèåì ê ëîííîé ñâÿç­êå íèæíåãî êðàÿ âíóòðåííåé êîñîé è ïîïåðå÷íîé ìûøö (Ïàðëàâå÷÷î). Ïîñëå íà­ëîæåíèÿ óêàçàííûõ øâîâ ïðîèçâîäÿò óøèâàíèå ïàõîâîãî êàíàëà è íàêëàäûâàþò êîæíûå øâû. Ñïîñîá Ïàðëàâå÷÷î èìååò òî ïðåèìóùåñòâî, ÷òî ïðè íåì çàêðûâàåò­ñÿ íå òîëüêî âíóòðåííåå îòâåðñòèå áåäðåííîãî êàíàëà, íî è ïàõîâîé ïðîìåæóòîê, áëàãîäàðÿ ýòîìó óñòðàíÿåòñÿ âîçìîæíîñòü îáðàçîâàíèÿ â áóäóùåì ïàõîâîé ãðûæè, ÷òî íàáëþäàåòñÿ ïðè ñïîñîáå Ðóäæè, ò. ê. ïîäøèâàíèå ïàõîâîé ñâÿçêè ê ëîííîé óâåëè÷èâàåò âûñîòó ïàõîâîãî ïðîìåæóòêà.

Ïðè óùåìëåííîé áåäðåííîé ãðûæå óùåìëÿþùåå êîëüöî ñëåäóåò ðàññåêàòü ïî­ñëå âñêðûòèÿ ãðûæåâîãî ìåøêà è ðåâèçèè åãî ñîäåðæèìîãî. Ðàññå÷åíèå óùåìëÿþ­ùåãî êîëüöà ïðîèçâîäÿò ìåäèàëüíî è êâåðõó ìåæäó äâóìÿ íàëîæåííûìè çàæèìàìè Êîõåðà, ÷òîáû èçáåæàòü âîçìîæíîãî êðîâîòå÷åíèÿ èç çàïèðàòåëüíîé àðòåðèè â ñëó÷àå åå àíîìàëüíîãî îòõîæäåíèÿ. Óøèâàþò áåäðåííîå îòâåðñòèå ïî îäíîìó èç óêàçàííûõ âûøå ñïîñîáîâ.

20.3. Îïåðàöèè ïðè ñêîëüçÿùèõ ãðûæàõ

Îñîáåííîñòüþ ñêîëüçÿùåé ãðûæè ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî â ñîñòàâ ñòåíêè åå ãðûæåâîãî ìåøêà âõîäèò ïîëîñòíîé îðãàí, íàðóæíàÿ (âíåãðûæåâàÿ) ïîâåðõíîñòü êîòîðîãî íå ïîêðûòà áðþøèíîé. ×àùå âñåãî âñòðå÷àþòñÿ ñêîëüçÿùèå ïðàâîñòîðîííèå ïàõîâûå ãðûæè ñëåïîé êèøêè (ðèñ. 20.9). Ñëåïàÿ êèøêà îáðàçóåò çàäíåëàòåðàëüíóþ ñòåíêó ìåøêà. Ïðè îïåðàöèè âîçíèêàåò îïàñíîñòü íå çàìåòèòü ýòî îáñòîÿòåëüñòâî

Ðèñ. 20.9.Ñêîëüçÿùàÿ ïàõîâàÿ ãðû­æà. Ãðûæåâîé ìåøîê, ñîäåðæàùèé ñëåïóþ ÷àñòü âîñõîäÿùåé îáîäî÷­íîé è òåðìèíàëüíûé îòäåë ïîä­âçäîøíîé êèøêè.  âåðõíåé ëåâîé ÷àñòè ðèñóíêà âèäíî, ÷òî çàäíÿÿ ñòåíêà ñëåïîé è îáîäî÷íîé êèøîê ðàñïîëîæåíà íà ïîäáðþøèííîé êëåò÷àòêå âíå ìåøêà, à èõ âèñöå­ðàëüíûé ñåðîçíûé ïîêðîâ âõîäèò â ñîñòàâ ñòåíêè ãðûæåâîãî ìåøêà

è âñêðûòü êèøêó èëè îòñå÷ü åå âìåñòå ñ ìåøêîì.  ðåçóëüòàòå ýòîãî ìîæåò ïðî­èçîéòè îïàñíîå çàãðÿçíåíèå îïåðàöèîííîãî ïîëÿ ñ ïðîíèêíîâåíèåì èíôåêöèè â áðþøíóþ ïîëîñòü, îáðàçîâàíèå êàëîâîãî ñâèùà è ò. ï.

×òîáû èçáåæàòü óêàçàííûõ îñëîæíåíèé, ïðè ñêîëüçÿùåé ãðûæå âûäåëÿþò ëèøü òó ÷àñòü ìåøêà, êîòîðàÿ íàõîäèòñÿ äèñòàëüíåå (íèæå) ðàñïîëîæåííîãî â åå ñòåíêå îðãàíà. Ãðûæåâîé ìåøîê íå ïåðåâÿçûâàþò, à îòñåêàþò ïî êðàþ âûïÿòèâøå­ãîñÿ îðãàíà. Îòâåðñòèå â îñòàâøåéñÿ ÷àñòè ìåøêà óøèâàþò íåïðåðûâíûì îáâèâ-íûì øâîì è ïîãðóæàþò ìåøîê âìåñòå ñ êèøêîé â ïîëîñòü æèâîòà. Åñëè ãðûæåâîé ìåøîê îêàí÷èâàåòñÿ íà óðîâíå äíà ñëåïîé êèøêè, òî åãî íå âñêðûâàþò è ïîãðóæà­þò âìåñòå ñ êèøêîé â ïîëîñòü æèâîòà, ïàõîâîé êàíàë çàêðûâàþò îáû÷íûì ñïîñî­áîì.

20.4. Îïåðàöèè ïðè ïóïî÷íûõ ãðûæàõ

Ïî ñðåäèííîé ëèíèè ïðîâîäÿò âåðòèêàëüíûé ðàçðåç, íà÷èíàÿ åãî íà íåñêîëüêî ñàíòèìåòðîâ âûøå ïóïêà, îáõîäÿò ïîñëåäíèé ïîëóîâàëîì ñëåâà è äàëåå ðàçðåç âåäóò ñíîâà ïî ñðåäèííîé ëèíèè íà ïðîòÿæåíèè íåñêîëüêèõ ñàíòèìåòðîâ íèæå ïóïêà (ðèñ. 20.10). Êîæó è ïîäêîæíóþ êëåò÷àòêó ðàññåêàþò äî àïîíåâðîçà áåëîé ëèíèè. Ïîëó÷èâøèéñÿ ëîñêóò îòïðåïàðîâûâàþò ñëåâà íàïðàâî, îòäåëÿÿ êîæó ïóïêà îò ñòåíêè ìåøêà. Îòäåëåíèå ñëåäóåò ïðîèçâîäèòü îñòîðîæíî, ÷òîáû íå îñ­òàâèòü êîæó ÷åðåñ÷óð òîíêîé èëè íå ïðîðåçàòü åå. Ïîñëå îòïðåïàðîâêè êîæíîãî ëîñêóòà ïðîèçâîäÿò âûäåëåíèå ãðûæåâîãî ìåøêà ïî íàïðàâëåíèþ ê åãî îñíîâà­íèþ, ïîêà íå ñòàíóò ÷åòêî âèäíû ãðûæåâûå âîðîòà, îáðàçîâàííûå ïëîòíûì àïî-íåâðîòè÷åñêèì êðàåì ïóïî÷íîãî êîëüöà. Ñòåíêó ìåøêà îòäåëÿþò íà âñåì ïðîòÿ­æåíèè îò êîëüöà, ïîñëå ýòîãî ìåøîê âñêðûâàþò è, îòñòóïÿ íà 1,0—1,5 ñì îò êðàÿ êîëüöà, îòñåêàþò. Åñëè ïðè âñêðûòèè ìåøêà áûë îáíàðóæåí ïðèïàÿííûé ñàëü­íèê, åãî ïåðåâÿçûâàþò è îòñåêàþò äèñòàëüíåå ìåñòà ïåðåâÿçêè. Îòâåðñòèå áðþ­øèíû çàøèâàþò íåïðåðûâíûì êåòãóòîâûì øâîì. Êðàÿ ïóïî÷íîãî êîëüöà ñî­åäèíÿþò â ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèè êðåïêèìè óçëîâûìè øåëêîâûìè øâàìè. Ëîñêóò êîæè óêëàäûâàþò íà ìåñòî è çàøèâàþò êîæíûé ðàçðåç óçëîâûìè øåëêî­âûìè øâàìè. Îòñå÷åíèå ìåøêà ìîæíî ïðîèçâîäèòü è òàê, êàê ïîêàçàíî íà ðèñ. 20.10, á, — âìåñòå ñ êîæåé.

Äëÿ áîëåå íàäåæíîãî çàêðûòèÿ ãðûæåâûõ âîðîò ïðèìåíÿþò ïëàñòè÷åñêèé ìå­òîä óäâîåíèÿ àïîíåâðîçà ïî Ìåéî. Äëÿ ýòîãî êðàÿ îòâåðñòèÿ ïóïî÷íîãî êîëüöà íàäñåêàþò íà 1 ñì â ñòîðîíó è êâåðõó, ïðèäàâàÿ âåðõíåìó êðàþ îòâåðñòèÿ ôîðìó äó­ãîîáðàçíîãî ëîñêóòà. Íèæíèé êðàé àïîíåâðîçà ñ ïîìîùüþ íåñêîëüêèõ Ï-îáðàç-íûõ øâîâ ïîäòÿãèâàþò ïîä âåðõíèé è òàì ôèêñèðóþò â âèäå äóïëèêàòóðû, êðàé âåðõíåãî ëîñêóòà àïîíåâðîçà ðÿäîì óçëîâûõ øâîâ ïðèøèâàþò ê ïîâåðõíîñòè íèæ­íåãî ëîñêóòà (ðèñ. 20.10, â è ã).

Ïðè áîëüøèõ çàñòàðåëûõ ïóïî÷íûõ ãðûæàõ ìåøîê èññåêàþò âìåñòå ñ ïóïêîì è îêðóæàþùåé êîæåé. Äëÿ ýòîãî ãðûæåâîå âûïÿ÷èâàíèå î÷åð÷èâàþò ñâåðõó è ñíè­çó äâóìÿ ñõîäÿùèìèñÿ ïî ñòîðîíàì ïîëóîâàëüíûìè ðàçðåçàìè. Ïîëó÷èâøèåñÿ êîæíûå ëîñêóòû îòïðåïàðîâûâàþò îò ïîäëåæàùåãî àïîíåâðîçà äî ãðûæåâîãî êîëü­öà è îáíàæàþò îñíîâàíèå ìåøêà, ìåøîê âñêðûâàþò è ðàññåêàþò ïî âñåé åãî îê­ðóæíîñòè. Îñòîðîæíî îòäåëèâ ïðèïàÿííûå ê âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè ìåøêà îð­ãàíû, åãî óäàëÿþò âìåñòå ñ îòïðåïàðîâàííîé êîæåé. Äàëåå ïðîèçâîäÿò óøèâàíèå áðþøèíû è ïëàñòèêó ãðûæåâîãî êîëüöà, êàê óêàçàíî âûøå.

Ïðè íåáîëüøèõ ïóïî÷íûõ ãðûæàõ ó äåòåé çàêðûòèå ãðûæåâîãî êîëüöà ïðîèç­âîäÿò ïî Ëåêñåðó, âîêðóã îòâåðñòèÿ íà àïîíåâðîç íàêëàäûâàþò øåëêîâîé íèòüþ êèñåòíûé øîâ, êîòîðûé ïîñëå çàòÿãèâàíèÿ çàêðûâàåò êîëüöî.

Классификация

Различают наружные и внутренние грыжи живота. Под наружной грыжей следует понимать выхождение органов брюшной полости через отверстия в брюшной стенке. При внутренних грыжах органы попадают в различные брюшинные карманы, вызывая часто картину кишечной непроходимости и они не доступны исследованию без вскрытия брюшной стенки (такими являются диафрагмальные грыжи или трейцевы грыжи).

Наружные грыжи делятся в зависимости от локализации на: паховые, бедренные, пупочные, белой линии, запирательные, седалищные и промежностные.

В зависимости от происхождения их принято делить на:

По частоте на первом месте находятся паховые грыжи (71,5%), далее следуют грыжи белой линии живота (11,2%), бедренные (10,4%), пупочные (3,9%) и все остальные (3%).

Для более полного и детального разбора паховых грыж, для понимания механизма формирования грыжи необходимо остановиться на топографии пахового канала.

Паховый канал располагается в подвздошно-паховой области в пределах пахового треугольника. Верхней стороной пахового треугольника является горизонтальная линия, соединяющая точку между наружной и средней третью паховой связки с латеральным краем прямой мышцы живота, нижней – паховая связка, медиальной – наружный край прямой мышцы живота.

Паховый канал представляет собой межмышечную щель, через которую в норме у мужчин проходит семенной канатик, а у женщин круглая связка матки. Длина его у детей одного года жизни колеблется от 0,5 см до 2,5 см. С возрастом он удлиняется, а ход его становится более косым.

Паховый канал не выражен при отсутствии грыж. В нем различают четыре стенки: передняя – апоневроз наружной косой мышцы живота, задняя – поперечная фасция живота, верхняя – нижний край внутренней и поперечной мышц живота, нижняя – паховая связка.

У здоровых людей передняя стенка пахового канала помимо апоневроза наружной косой мышцы живота подкрепляется волокнами внутренней косой мышцы, а верхняя стенка представлена лишь краем поперечной мышцы.

Если внутренняя косая мышца не покрывает спереди семенной канатик, то создаются условия для возникновения паховых грыж, так как данная мышца является основным элементом противостоящим внутрибрюшному давлению.

Поперечная фасция живота при врожденной слабости апоневроза наружной косой мышцы живота не может длительно противостоять внутрибрюшному давлению, за счет чего возникает слабость стенок пахового канала и предрасположенность к образованию паховых грыж.

Прочность передней стенки пахового канала во многом определяется величиной и формой пахового промежутка.

Паховым промежутком называют пространство между медиальной частью паховой связки и нижними краями внутренней косой и поперечной мышц живота. Чем ближе нижний край этих мышц по отношению к паховой связке, тем меньших размеров будет паховый промежуток, тем меньше возможность возникновения паховых грыж. По форме паховый промежуток может быть треугольным, круглым, овальным и щелевидным.

Îïåðàöèè ïðè ãðûæàõ æèâîòà

299. Ó êîãî ÷àùå áûâàþò ïàõîâûå ãðûæè?

Â. Ó äåòåé âíå çàâèñèìîñòè îò ïîëà

Ã. Ó ñòàðèêîâ âíå çàâèñèìîñòè îò ïîëà

Ä. Çàêîíîìåðíîñòè íå ñóùåñòâóåò

300. ×òî ÿâëÿåòñÿ àíàòîìè÷åñêîé ïðåäïîñûëêîé îáðàçîâàíèÿ ïàõîâûõ ãðûæ?

À. Íàëè÷èå ïàõîâîãî ïðîìåæóòêà

Á. Íàëè÷èå øèðîêîãî ïàõîâîãî ïðîìåæóòêà

Â. Íàëè÷èå óçêîãî ïàõîâîãî ïðîìåæóòêà

Ã. Îòñóòñòâèå ïàõîâîãî ïðîìåæóòêà

Ä. Îòñóòñòâèå âíóòðèáðþøíîé ôàñöèè

301. Êàê ìîæíî ïîäðàçäåëèòü ñïîñîáû óêðåïëåíèÿ ãðûæåâûõ âîðîò ïðè ãðûæàõ ïåðåäíåáîêîâîé áðþøíîé ñòåíêè?

302. Êàê óêðåïëÿþò çàäíþþ ñòåíêó ïàõîâîãî êàíàëà ïðè ïðÿìîé ïàõîâîé ãðûæå?

Â. Ïî Ñïàñîêóêîöêîìó.

Ã. Ïî Êèìáàðîâñêîìó.

303. Âûáåðèòå ïåðâîî÷åðåäíîå ìåðîïðèÿòèå ïðè óùåìë¸ííîé ïàõîâîé ãðûæå:

Á. Âïðàâëåíèå ãðûæè.

Â. Ýêñòðåííàÿ îïåðàöèÿ.

Ã. Íàçíà÷åíèå ñïàçìîëèòè÷åñêèõ ñðåäñòâ äëÿ îáëåã÷åíèÿ âïðàâëåíèÿ ãðûæè.

Ä. Íàçíà÷åíèå àíàëüãåòèêîâ ïåðåä âïðàâëåíèåì ãðûæè.

304. Ïðè êàêîé ãðûæå óùåìëåíèå íàèáîëåå âûðàæåíî?

À. Ïðè êîñîé ïàõîâîé.

Á. Ïðè áåäðåííîé.

Â. Ïðè ïðÿìîé ïàõîâîé.

Ã. Ïðè âðîæä¸ííîé.

Ä. Ïðè ñêîëüçÿùåé.

305. Äëÿ ïðÿìîé ïàõîâîé ãðûæè õàðàêòåðíà ñëàáîñòü:

À. Çàäíåé ñòåíêè.

Á. Ïåðåäíåé ñòåíêè.

Â. Âåðõíåé ñòåíêè.

Ã. Íèæíåé ñòåíêè.

306. Ïî ñâîåìó õàðàêòåðó âðîæä¸ííàÿ ïàõîâàÿ ãðûæà áûâàåò:

Ä. Ìîæåò áûòü ñêîëüçÿùåé è ïðÿìîé.

307. Êàê ëåæèò ãðûæåâîé ìåøîê ïî îòíîøåíèþ ê ïàõîâîé ñâÿçêå ïðè êîñîé ïàõîâîé ãðûæå?

308. Êàê ëåæèò ãðûæåâîé ìåøîê ïî îòíîøåíèþ ê ïàõîâîé ñâÿçêå ïðè ïðÿìîé ïàõîâîé ãðûæå?

309. Íàëè÷èå ÿè÷êà â ãðûæåâîì ìåøêå õàðàêòåðíî äëÿ:

À. Âðîæä¸ííîé ãðûæè.

Â. Êîñîé ïàõîâîé ãðûæè.

Ã. Áåäðåííîé ãðûæè.

Ä. Ñêîëüçÿùåé ãðûæè.

310. ×òî ïðåäðàñïîëàãàåò ê âîçíèêíîâåíèþ áðþøíûõ ãðûæ?

À. Ïîæèëîé âîçðàñò.

Á. Ïðîãðåññèðóþùåå ïîõóäàíèå.

Â. Çàáîëåâàíèÿ, âûçûâàþùèå ïîâûøåíèå âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ.

Ã. Îñîáåííîñòè ñòðîåíèÿ áðþøíîé ñòåíêè.

Ä. Ïàðàëè÷ íåðâîâ áðþøíîé ñòåíêè.

311. ×òî ÿâëÿåòñÿ ïðè÷èíîé âîçíèêíîâåíèÿ âðîæä¸ííîé ïàõîâîé ãðûæè?

À. Íàïðÿæåíèå ìûøö áðþøíîãî ïðåññà.

Á. Ïîâûøåíèå âíóòðèóòðîáíîãî äàâëåíèÿ.

Â. Íåçàðàùåíèå âëàãàëèùíîãî îòðîñòêà áðþøèíû.

Ä. Ðàñøèðåíèå ïàõîâîãî ïðîìåæóòêà.

312. Ïðè êàêèõ âèäàõ ãðûæ óêðåïëÿþò çàäíþþ ñòåíêó ïàõîâîãî êàíàëà?

À. Ïðè êîñîé ïàõîâîé ãðûæå

Á. Ïðè ïðÿìîé ïàõîâîé ãðûæå

Â. Ïðè âðîæäåííîé ïàõîâîé ãðûæå

Ã. Ïðè óùåìëåííîé ãðûæå

Ä. Îïðåäåëÿåòñÿ æåëàíèåì õèðóðãà

313. Ãäå ðàñïîëàãàåòñÿ ðàçðåç ïðè îïåðàöèè ïî ïîâîäó ïàõîâîé ãðûæè?

À. Ïàðàëëåëüíî ïàõîâîé ñâÿçêå íà 2 ñì íèæå íåå

Á. Ïàðàëëåëüíî ïàõîâîé ñâÿçêå íà 2 ñì âûøå íåå

Â. Ïî ïðîåêöèè ïàõîâîé ñâÿçêè

Ã. Íàä ãðûæåâûì ìåøêîì

Ä. Ãîðèçîíòàëüíî íà ãðàíèöå íàðóæíîé è ñðåäíåé òðåòåé äëèíû ïàõîâîé ñâÿçêè

314. Êàêèå ñëîè ïîäøèâàþòñÿ ê ïàõîâîé ñâÿçêå ïðè óêðåïëåíèè ãðûæåâûõ âîðîò ïî ñïîñîáó Áîáðîâà — Æèðàðà — Ñïàñîêóêîöêîãî?

À. Àïîíåâðîç íàðóæíîé êîñîé ìûøöû æèâîòà

Á. Âíóòðåííÿÿ êîñàÿ è ïîïåðå÷íàÿ ìûøöû æèâîòà

Â. Àïîíåâðîç íàðóæíîé êîñîé ìûøöû æèâîòà âìåñòå ñ âíóòðåííåé êîñîé è ïîïåðå÷íîé ìûøöàìè æèâîòà

Ã. Ïîïåðå÷íàÿ ôàñöèÿ

Ä. Êðàÿ ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà

315. Êàêèå ñëîè ïîäøèâàþòñÿ ê ïàõîâîé ñâÿçêå ïðè óêðåïëåíèè ãðûæåâûõ âîðîò ïî ñïîñîáó Áàññèíè?

À. Àïîíåâðîç íàðóæíîé êîñîé ìûøöû æèâîòà

Á. Âíóòðåííÿÿ êîñàÿ è ïîïåðå÷íàÿ ìûøöû æèâîòà âìåñòå ñ ïîïåðå÷íîé ôàñöèåé

Â. Àïîíåâðîç íàðóæíîé êîñîé ìûøöû æèâîòà âìåñòå ñ âíóòðåííåé êîñîé è ïîïåðå÷íîé ìûøöàìè

Ã. Ïîïåðå÷íàÿ ôàñöèÿ

Ä. Êðàÿ ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà

316. Êàêèå ñëîè ïîäøèâàþòñÿ ê ïàõîâîé ñâÿçêå ïðè óêðåïëåíèè ãðûæåâûõ âîðîò ïî Ìàðòûíîâó?

À. Àïîíåâðîç íàðóæíîé êîñîé ìûøöû æèâîòà

Á. Âíóòðåííÿÿ êîñàÿ è ïîïåðå÷íàÿ ìûøöû æèâîòà

Â. Àïîíåâðîç íàðóæíîé êîñîé ìûøöû æèâîòà âìåñòå ñ âíóòðåííåé êîñîé è ïîïåðå÷íîé ìûøöàìè æèâîòà

Ã. Ïîïåðå÷íàÿ ôàñöèÿ

Ä. Êðàÿ ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà

317. Êàê äîëæíû íàêëàäûâàòüñÿ øâû íà ïàõîâóþ ñâÿçêó ïðè óêðåïëåíèè ïàõîâîãî êàíàëà?

À. Ñòðîãî ïî îäíîé ëèíèè

Á. Ïî îäíîé ëèíèè ñ îäèíàêîâûì ðàññòîÿíèåì ìåæäó øâàìè

Â. Â øàõìàòíîì ïîðÿäêå

Ä. Çàêîíîìåðíîñòåé íåò

318. Ñêîëüêî ýëåìåíòîâ èìååò áåäðåííûé êàíàë?

À. 2 îòâåðñòèÿ è 2 ñòåíêè

Á. 2 îòâåðñòèÿ è 3 ñòåíêè

Â. 2 îòâåðñòèÿ è 4 ñòåíêè

Ã. 3 îòâåðñòèÿ è 2 ñòåíêè

Ä. 3 îòâåðñòèÿ è 3 ñòåíêè

319. Ãäå íàõîäèòñÿ íàðóæíîå îòâåðñòèå áåäðåííîãî êàíàëà?

À. Â ïîâåðõíîñòíîé ôàñöèè

Á. Â àïîíåâðîçå íàðóæíîé êîñîé ìûøöû æèâîòà

Â. Â øèðîêîé ôàñöèè áåäðà

Ã. Â ïåðåäíåé ñòåíêå ôóòëÿðà ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà

Ä. Âî âíóòðèáðþøíîé ôàñöèè

320. Êàêèå òêàíè ñøèâàþòñÿ ïðè îïåðàöèè áåäðåííîé ãðûæè áåäðåííûì ñïîñîáîì?

À. Ïàõîâàÿ ñâÿçêà ñ ëàêóíàðíîé

Á. Ïàõîâàÿ ñâÿçêà ñ ãðåáåøêîâîé

Â. Âíóòðåííÿÿ êîñàÿ è ïîïåðå÷íàÿ ìûøöû ñ ïàõîâîé è ãðåáåí÷àòîé ñâÿçêàìè

Ã. Àïîíåâðîç íàðóæíîé êîñîé ìûøöû æèâîòà ñ ãðåáåí÷àòîé ñâÿçêîé

Ä. Ëàêóíàðíàÿ ñâÿçêà ñ ãðåáåí÷àòîé

321. ×åì îáóñëîâëåíà íåîáõîäèìîñòü ïðîñâå÷èâàíèÿ èãëû ïðè åå ïðîâåäåíèè ÷åðåç âîëîêíà ïàõîâîé ñâÿçêè ïðè îïåðàöèè ïî ïîâîäó ïàõîâîé ãðûæè?

À. Îïàñíîñòüþ ïîâðåæäåíèÿ áåäðåííûõ ñîñóäîâ

Á. Îïàñíîñòüþ ïîâðåæäåíèÿ áåäðåííîãî íåðâà

Â. Îïàñíîñòüþ ïîâðåæäåíèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ

Ã. Îïàñíîñòüþ ïîâðåæäåíèÿ ëèìôàòè÷åñêîãî óçëà Ðîçåíìþëëåðà - Ïèðîãîâà

Ä. Êîñìåòè÷åñêèìè ñîîáðàæåíèÿìè

322.  ÷åì çàêëþ÷àåòñÿ íåäîñòàòîê ïðèìåíåíèÿ áåäðåííîãî ñïîñîáà îïåðàöèè áåäðåííîé ãðûæè?

À. Â âîçìîæíîñòè ñäàâëåíèÿ áîëüøîé ïîäêîæíîé âåíû

Á.  âîçìîæíîñòè óâåëè÷åíèÿ ïàõîâîãî ïðîìåæóòêà ïðè ñìåùåíèè âíèç ïàõîâîé ñâÿçêè

Â.  âîçìîæíîñòè ñäàâëåíèÿ ñîñóäèñòî-íåðâíîãî ïó÷êà áåäðà

Ã. Â âîçìîæíîñòè ôîðìèðîâàíèÿ ãðóáîãî ïîñëåîïåðàöèîííîãî ðóáöà

Ä. Â âîçìîæíîñòè ïîâðåæäåíèÿ áåäðåííûõ ñîñóäîâ

323. Êàêèå òêàíè ñøèâàþòñÿ â ìåäèàëüíîì óãëó ðàíû ïðè èñïîëüçîâàíèè ñïîñîáà Ðóäæè — Ïàðëàâå÷÷èî?

À. Âíóòðåííÿÿ êîñàÿ ìûøöà æèâîòà

Á. Ïîïåðå÷íàÿ ìûøöà æèâîòà

Â. Íàðóæíàÿ êîñàÿ ìûøöà æèâîòà

Ã. Ïàõîâàÿ ñâÿçêà

Ä. Ãðåáåí÷àòàÿ (ëîííàÿ) ñâÿçêà

324. Êàêèå òêàíè ñøèâàþòñÿ â ëàòåðàëüíîì óãëó ðàíû ïðè èñïîëüçîâàíèè ñïîñîáà Ðóäæè — Ïàðëàâå÷÷èî?

À. Íàðóæíàÿ êîñàÿ ìûøöà æèâîòà

Á. Âíóòðåííÿÿ êîñàÿ ìûøöà æèâîòà

Â. Ïîïåðå÷íàÿ ìûøöà æèâîòà

Ã. Ïàõîâàÿ ñâÿçêà

Ä. Ãðåáåí÷àòàÿ (ëîííàÿ) ñâÿçêà

325. Ïðè óùåìëåííîé ãðûæå â îòëè÷èå îò íåóùåìëåííîé âî âðåìÿ îïåðàöèè íåîáõîäèìî:

À. Âíà÷àëå ðàññå÷ü óùåìëÿþùåå êîëüöî

Á. Âíà÷àëå ðàññå÷ü ãðûæåâîé ìåøîê

Â. Ìîæíî äåëàòü òî è äðóãîå ñ ïîñëåäóþùåé ïëàñòèêîé ãðûæåâûõ âîðîò

Ã. Âûïîëíèòü ðåçåêöèþ óùåìëåííûõ îáðàçîâàíèé (êèøêè, ñàëüíèê)

Ä. Ñäåëàòü ëàïàðîòîìèþ

326. Ïðè ñàìîïðîèçâîëüíîì âïðàâëåíèè óùåìëåííîé ãðûæè òàêòèêà õèðóðãà ïðåäóñìàòðèâàåò:

À. Ëàïàðîòîìèþ ñ ðåâèçèåé îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè

Á. Òùàòåëüíîå íàáëþäåíèå çà áîëüíûì â óñëîâèÿõ ñòàöèîíàðà

Â. Ïîñòàâèòü î÷èñòèòåëüíóþ êëèçìó

Ã. Âîçìîæíîñòü îòïóñòèòü áîëüíîãî äîìîé ñ ïîâòîðíûì îñìîòðîì

Ä. Íè îäíà èç ðåêîìåíäàöèé íå âåðíà

327. Íåâïðàâèìîñòü ãðûæè çàâèñèò:

À. Îò ñïàåê ãðûæåâîãî ìåøêà ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè

Á. Îò ñïàåê ìåæäó ãðûæåâûì ìåøêîì è îðãàíàìè, íàõîäÿùèìèñÿ â íåì

Â. Îò ñóæåíèÿ ãðûæåâûõ âîðîò

Ã. Îò âûõîæäåíèÿ â íåå ìî÷åâîãî ïóçûðÿ

Ä. Îò âûõîæäåíèÿ â íåå ñëåïîé êèøêè

328. Ïðè ïîñòóïëåíèè áîëüíîé ñ ïîäîçðåíèåì íà Ðèõòåðîâñêîå óùåìëåíèå íåîáõîäèìî ïðîâåñòè:

À. Íàáëþäåíèå â òå÷åíèå 1-2 ÷àñîâ äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà, à çàòåì îïåðàöèþ

Á. Âûïîëíåíèå ñðî÷íîé îïåðàöèè

Ã. Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå

Ä. Âïðàâëåíèå ãðûæè

329. Îáùèì îòëè÷èòåëüíûì ïðèçíàêîì âñåõ áåäðåííûõ ãðûæ ÿâëÿåòñÿ:

À. Âûõîä èõ íàä ïàõîâîé ñêëàäêîé

Á. Ðàñïîëîæåíèå âíóòðè îò áåäðåííîé âåíû

Â. Íàëè÷èå âûïÿ÷èâàíèÿ íà áåäðå

Ã. Âûõîä èõ èç-ïîä ïàõîâîé ñêëàäêè

330. Øåéêà ìåøêà áåäðåííîé ãðûæè ðàñïîëîæåíà:

À. Âïåðåäè êðóãëîé ñâÿçêè

Á. Ìåäèàëüíåå áåäðåííûõ ñîñóäîâ

Â. Ëàòåðàëüíåå áåäðåííûõ ñîñóäîâ

Ã. Ïîçàäè áåäðåííûõ ñîñóäîâ

Ä. Ìåäèàëüíåå êóïôåðîâñêîé ñâÿçêè

331. Âíóòðåííèå îðãàíû ìîãóò ñîñòàâëÿòü ÷àñòü ñòåíêè ãðûæåâîãî ìåøêà ïðè ñëåäóþùèõ ãðûæàõ:

Á. Êîñîé ïàõîâîé

Ã. Ïðÿìîé ïàõîâîé

Ä. Íè â îäíîé èç ïåðå÷èñëåííûõ

332. Ïðè ïóïî÷íîé ãðûæå ïîñëå óäàëåíèÿ ãðûæåâîãî ìåøêà ãðûæåâûå âîðîòà çàêðûâàþò êèñåòíûì øåëêîâûì øâîì, íàëîæåííûì âîêðóã ïóïî÷íîãî êîëüöà. Ýòî ìåòîäèêà îïåðàöèè:

Ä. Ïî Òåðüå – ×åðíè

333. Âî âðåìÿ îïåðàöèè ãðûæåñå÷åíèÿ ïî ïîâîäó ïàõîâîé ãðûæè âîçìîæíû ñëåäóþùèå îñëîæíåíèÿ:

À. Ïîâðåæäåíèÿ ñîñóäîâ

Á. Ðàíåíèå íåðâîâ áðþøíîé ñòåíêè

Â. Ïåðåñå÷åíèå ñåìÿâûâîäÿùåãî ïðîòîêà

Ã. Ðàíåíèå êèøêè è ìî÷åâîãî ïóçûðÿ

Ä. Âñå ïåðå÷èñëåííûå

334. Ãðûæåâîé ìåøîê áåäðåííîé ãðûæè ãðàíè÷èò ñ ëàòåðàëüíîé ñòîðîíû:

À. Ñ áåäðåííîé àðòåðèåé

Á. Ñ áåäðåííîé âåíîé

Â. Ñ êóïåðîâñêîé ñâÿçêîé

Ã. Ñ áåäðåííûì íåðâîì

Ä. Ñ ïóïàðòîâîé ñâÿçêîé

Îïåðàöèè íà îðãàíàõ ìàëîãî òàçà è çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà

335. ×åì õàðàêòåðèçóþòñÿ äîñòóïû ê ïî÷êå — ïî Áåðãìàíó — Èçðàýëþ èëè Ôåäîðîâó?

À. Ýòî âíåáðþøèííûå äîñòóïû

Á. Ýòî ÷ðåçáðþøèííûå äîñòóïû

Â. Ïðè ýòèõ äîñòóïàõ îáÿçàòåëüíî ðåçåöèðóåòñÿ XII ðåáðî

Ã. Ýòî ïåðåìåííûå äîñòóïû

Ä. Ýòî äîñòóïû, îáÿçàòåëüíî òðåáóþùèå âñêðûòèÿ ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè

Äàòà äîáàâëåíèÿ: 2015-04-19 , ïðîñìîòðîâ: 526 . Íàðóøåíèå àâòîðñêèõ ïðàâ

Причины возникновения грыжи

Оперативная гастроэнтерология определяет пупочную грыжу, как состояние, при котором происходит выход некоторых внутренних органов через расширенное пупочное кольцо за брюшную стенку. К таковым органам относится большой сальник и прямая кишка, а точнее, только их часть.

Разберем подробнее, что может вызвать появление пупочной грыжи:

  1. Пупочная грыжа, как врожденное заболевание, возникает при недостаточном рубцевании кольца, когда в нем остается отверстие. В детском возрасте такое явление может не наблюдаться, но с течением времени, под воздействием внешних факторов заболевание все — таки диагностируется.
  2. Грыжа может возникнуть и при беременности и после родов. Беременность – тот период, при котором живот женщины увеличивается в своем размере, причем происходит растягивание пупка. Также в этот период женщина может страдать запорами, вызывающими увеличение давления в животе, что является дополнительным фактором к появлению грыжи. Риск возникновения болезни увеличен для тех женщин, у которых будут уже не первые роды. К дополнительным причинам можно отнести тяжелую родовую деятельность, большой вес плода, многоводие.
  3. Ведение малоподвижного образа жизни. В том случае, когда человек ведет такой образ жизни, избегая физических нагрузок, происходит ослабление его брюшного пресса, что может стать причиной для развития болезни.
  4. Не только малоподвижный образ жизни, но и слишком активный, особенно с применением чрезмерных физических нагрузок, может стать причиной развития грыжи. Если постоянно поднимать тяжести, происходит повышение давления в животе.
  5. Если человек страдает заболеванием, при котором повышается внутрибрюшное давление, может возникнуть пупочная грыжа. К таковым можно отнести патологии пищеварительного тракта, которые сопровождаются постоянными запорами, хроническим кашлем.
  6. Еще одна причина – лишний вес и ожирение. Наличие подкожного жира считается дополнительным весом, который вызывает растягивание переднего брюшного отдела.
  7. Перенесенная операция. Грыжа может образоваться на месте послеоперационного шва. Риск возникновения такого заболевания особенно увеличивается, когда человеком не соблюдены рекомендации лечащего врача, а также когда он начинает заниматься физической деятельностью слишком рано после перенесенной операции.
  8. Развитие грыжи после травмы области живота.
  9. Быстрая потеря веса. Такое явление может наблюдаться при жесткой диете, которую соблюдает человек, а также если он страдает заболеванием, которое сопровождается быстрым истощением. При этом происходит ослабление пупочного кольца, что создает прекрасную среду для возникновения болезни.

Как распознать заболевание?

Такое заболевание сопровождается не только неприятными ощущениями в плане физическом, но также дискомфортом и в эмоциональном плане. Как правило, грыжу невозможно спрятать, чтобы она не была видна и по этой причине человек получает эстетическую проблему.

Также стоит отметить синдром боли, который возникает после физической нагрузки и при сильном кашле. Начальная стадия не сопровождается какими — либо явными симптомами и болью. Сильный синдром боли свидетельствует о том, что патология протекает на запущенной стадии и требует срочного лечения. Если запустить болезнь до такой стадии, то боль приобретает постоянный характер, а также может возникнуть тошнота, рвота, нарушенное функционирование стула. При появлении таких симптомов можно говорить о большом размере грыжи.

Немного выпирающий пупок может не обращать на себя внимания, но это является первым признаком возникновения болезни и у взрослого человека, и у ребенка. Когда ребенок или взрослый человек находится в лежачем положении, выпячивание не видно, но если человек стоит, если кашляет или напрягает живот, грыжа опять выходит за свои рамки и становится легко замечаемой. На первой стадии такое выпячивание можно просто вправить внутрь, но со временем это становится невозможным.

Признаки недуга могут отличаться, исходя из размера выпячивания, а также скорости развития. Можно отметить, что один размер грыжи может по — разному проявлять себя у разных людей. Так, у одного человека 5 – сантиметровая грыжа не сопровождается каким — либо дискомфортом и другими симптомами. У иного же человека такого размера выпячивание вызывает боль и ограничение трудовой деятельности. Это можно объяснить разным порогом боли, наличием или отсутствием ущемления грыжи, а также тем, попадание каких органов в мешок грыжи наблюдается при этом.

При достижении выпячиванием внушительного размера, а также при ущемлении органов возникают следующие симптомы:

  • в пупочной грыже локализуется острая боль, которая усиливается в случае напряжения живота,
  • кожный покров в области выпячивания краснеет, а с течением развития болезни — синеет,
  • возникает тошнота и рвота,
  • потеря аппетита,
  • нарушение стула, диарея, а с течением развития болезни – возникновение запоров,
  • перитонит, воспаление ущемленных органов.

Как лечить заболевание у детей?

Лечение пупочной грыжи у детей можно проводить с помощью корректирующего пластыря и специального бандажа.

Корректирующий пластырь, массаж, гимнастика помогут избавиться от грыжи, которая развивается на 1 стадии. Если заболевание находится на запущенной стадии, манипуляции будут не эффективными. Накладывать пластырь должен только врач.

Также используется бандаж при грыже, который рекомендован лишь грудничкам. Но такой бандаж не проводит лечение грыжи, а лишь помогает предупредить увеличение выпячивания. Для достижения большего эффекта проводят комплексное лечение, сочетая применение бандажа с гимнастикой и массажем.

Как лечить заболевание у взрослых?

Как вылечить пупочную грыжу у взрослого человека? Лечение пупочной грыжи без операции у взрослых проводится с применением бандажа, который удерживает брюшную полость и помогает предотвратить увеличение выпячивания. При этом необходим массаж, который поможет улучшить эффективность лечения. Так же воздействует на заболевание и лечебная физкультура, но только в тех случаях, если человек не страдает сердечными патологиями и не имеет повышенную температуру.

Лечение пупочной грыжи у взрослых проводится и методом операции, но лишь в некоторых случаях. К таковым можно отнести ситуации, когда имеется защемление, непроходимость кишечника, эмбриональная грыжа. Существуют и противопоказания к проведению операции. Так, оперативное вмешательство запрещено детям до 5 лет, при наличии инфекций в организме и онкологических патологий, беременности, инсульта, инфаркта, цирроза печени, диабета.

Перед тем, как проводить удаление пупочной грыжи у взрослых, к операции следует подготовиться. Так, перед ней необходима сдача анализов, а именно крови и мочи. Также проводят УЗИ брюшной полости, рентген желудка, флюорографию.

Операция проводится, применяя проводниковую или местную анестезию. Проводниковая анестезия менее щадящая, так как после ее ухода отмечается слабость, нарушение внимания и ухудшенное общее состояние. Рассмотрим подробнее следующие виды операции пупочной грыжи:

  1. Интраперитонеальная операция необходима в случае диагностирования эмбриональной грыжи. После удаления пупочной грыжи иссекают оболочку грыжи и зашивают ткани.
  2. Герниопластическая операция считается традиционной при диагностировании болезни у детей и взрослых. В ходе операции врач разрезает ткани грыжи, после чего проводит отделение грыжевого мешка от подкожной клетчатки, заправление содержимого мешка в полость живота. После проведения всех процедур ткани зашивают. Но после операции по удалению пупочной грыжи таким методом могут возникнуть осложнения.
  3. Сетчатые импланты. Метод схож с вышеуказанным, но имеет одно отличие. Так, в этой ситуации врач вшивает в ткань сетчатый имплант, который помогает предотвратить рецидивы.
  4. Лапароскопическое вмешательство. В этом случает врач осуществляет 3 прокола, в которые вводит трубки – троакары. В самый большой прокол из трех вводит эндоскоп с камерой и светом. В два остальных отверстия вводят инструменты, необходимые для операции. Такого вида вмешательство запрещено в случае иммунодефицита, нарушенного функционирования печени, менструации.

Какие могут быть осложнения после операции?

К таковым можно отнести:

  1. Инфекция может попасть в рану.
  2. Оперированный край пупка может опухнуть. Как правило, это наблюдается, если использовали импланты при операции. Такой отек самостоятельно исчезает спустя несколько недель.
  3. Появление гематомы, которая также рассосется сама по себе.
  4. Может развиться невралгия, то есть нарушенное функционирование окончаний нервов. Так, может возникать боль и жжение в месте проведения операции. Боль можно устранить, приняв обезболивающий препарат.
  5. Может диагностироваться парез или непроходимость кишечника. В этом случае необходим прием средств, способствующих усилению перистальтики.

Конечно, лучше обратиться к врачу, если возникли такие неприятные симптомы после операции, хоть они и могут исчезнуть самостоятельно. Лучше лишний раз перестраховаться, чем потом тратить средства и время на повторное лечение.

2017-02-06

Хондроксид – корректор метаболизма хрящевой ткани, хондропротектор. Латинское название: CHONDROXIDE. Действующее вещество: хондроитина сульфат.

Стимулирует восстановление хрящевой прослойки, замедляет распространение, развитие остеоартроза и ряда других заболеваний опорно-двигательной системы. Способствует восстановлению подвижности членов, отличается противовоспалительным свойством. Обладает ярко выраженным анальгезирующим эффектом. За счёт него принимающий сможет сократить объём употребляемых обезболивающих.

Хондроксид назначают при сложных переломах, ушибах. Спортсмены и рабочие, претерпевающие большие физические нагрузки, также могут использовать средство в профилактических целях.

Зачем нужна операция при грыже

Операция по удалению грыжи живота назначается всем без исключения, ведь никакой метод безоперационного лечения не сможет привести к закрытию дефекта брюшной стенки. Оперировать больного важно с целью возвращения органов на свое место с последующим ушиванием грыжевых ворот, которые могут закрываться собственными тканями пациента или сетчатым имплантом.

Гимнастика, диета, бандаж и лекарства — это уже мера после удаления грыжи, когда происходит восстановление организма.

Даже полезная физическая нагрузка не будет способствовать устранению грыжи, а напротив может стать фактором ущемления органов. ЛФК назначат уже после операции по удалению образования для укрепления мышц с целью профилактики рецидива. Что касается бандажа, он также вредит при грыже, но он нужен как удерживающее средство для предупреждения выхода под кожу еще большей части органа.

Специальный пояс не лечит, он помогает до и после операции снизить нагрузку на мышцы живота. Диетическое питание важно в любой период заболевания, ведь от качества продуктов и частоты приема пищи зависит состояние ЖКТ, а это напрямую влияет на симптоматику грыжи. Важно предупредить вздутие живота, запоры и диарею, все те явления, которые повышают давление внутри брюшной полости и сказываются на самочувствии.

Только после удаления грыжи живота снижается риск осложнений со стороны желудка и кишечника, ведь находясь в грыжевом мешке, эти органы могут в любой момент ущемиться, что приведет к их отмиранию с необходимостью срочного иссечения пораженных тканей.

Как проводится удаление грыжи живота

Есть несколько сотен способов грыжесечения, но все их можно объединить в три группы:

  1. Пластика собственными тканями.
  2. Лапароскопическая пластика.
  3. Ненатяжная пластика.

Пластика собственными тканями пациента предполагает ушивание грыжевых ворот мышцами, фасциями, апоневрозом. Доступ к грыже делают через широкий разрез — 8-10 см, потому после операции остается косметический дефект в виде шрама. Этот вариант грыжесечения имеет много минусов. Восстановление после натяжной пластики длится несколько месяцев, и весь период реабилитации запрещено повышение нагрузки.

Операция в 3-15% случаев заканчивается рецидивом или развитием послеоперационной грыжи, что также связано с широким рубцом, который может стать грыжевыми воротами.

Лапароскопическая герниопластика выполняется под общим наркозом с постоянным видеоконтролем. Операция выполняется изнутри брюшной полости, и доступ создается через небольшие проколы (2 см). Три разреза на брюшной стенке нужны для введения камеры и специальных инструментов для иссечения тканей, их ушивания и фиксации сетчатого импланта. Такая операция может проводиться только планово, когда нет противопоказаний к общему наркозу. Основной плюс методики — возможность одновременно устранить сопутствующие патологии брюшной полости.

Послеоперационный период после лапароскопической операции относительно короткий, раны заживают быстро, не остается широких рубцов, риск рецидива практически полностью исключен.

Ненатяжная пластика или операция по Лихтенштейну — это способ закрытия грыжевых ворот с установкой синтетического импланта. За счет отсутствия натяжения в реабилитационный период болевой синдром слабый, риск рецидива ниже, нежели при ушивании дефекта естественными тканями. Такая операция может проводиться как под местной анестезией, так и под общим наркозом. Плановая герниопластика выполняется в амбулаторных условиях, пациент возвращается домой уже на следующий день, а вернуться к физическому труду может через несколько недель.

Последнее десятилетие большую популярность завоевывает именно ненатяжная герниопластика, что обусловлено рядом преимуществ: быстрое восстановление, отсутствие болевого синдрома, минимальный риск рецидива.

Показания и противопоказания

Грыжа живота опасна не только для здоровья, но и жизни. Выпячивание органов под кожу у взрослых и детей может протекать долгое время бессимптомно, и видно лишь небольшую припухлость в области брюшной стенки, которая никак не беспокоит. Скрытое заболевание еще более опасно, ведь в любой момент под влиянием высокой нагрузки может случиться ущемление.

Грыжа — это показание к плановой операции, но есть состояния, при которых нужна немедленная помощь хирурга.

Экстренная операция проводится при осложнениях, для которых типичны такие симптомы:

  • острая боль в животе, твердость и напряжение брюшной стенки,
  • тошнота с рвотой, выделение крови с рвотными массами,
  • отсутствие дефекации или диарея с наличием крови в стуле,
  • отсутствие кашлевого толчка, невправление выпячивания,
  • резкое ухудшение самочувствия, бледность кожи, тахикардия,
  • общее недомогание, сильная жажда, повышенная потливость.

Каждая техника оперирования имеет относительные противопоказания. Когда грыжа осложняется, хирург соотносит степень опасности состояния и потенциальный вред операции, принимая решение для сохранения жизни больного.

Плановое грыжесечение требует подготовки:

  • отказ от алкоголя за неделю до операции,
  • отказ от лекарственных средств за 2 недели,
  • отказ от приема пищи с вечера перед операцией,
  • лечение сопутствующих патологий ЖКТ,
  • витаминотерапия за 2 недели до операции.

Грыжесечение переносится в случае простуды, при инфекционных заболеваниях в стадии обострения, в период беременности. Операция может проводиться через 14 дней после выздоровления, за исключением экстренных показаний.

Осложнения

После удаления грыжи в течение нескольких дней присутствует слабая болезненность. Пациента беспокоит дискомфорт во время движения, есть сложности при ходьбе, наклонах и приседаниях. Неприятные ощущения полностью исчезают через 7-14 дней при условии соблюдения режима реабилитации. Остаточная симптоматика может беспокоить до двух месяцев, что также является нормой.

Если же после операции долгое время присутствует боль, происходит воспаление раны, состояние ухудшается, это говорит о присоединении осложнений.

Возможные осложнения после операции и их профилактика:

  1. Местные — воспаление, некроз, абсцесс, ишемия, флегмона, гематома. Профилактика — соблюдение правил асептики в ходе операции, плановая обработка раны после грыжесечения, применение антисептических средств.
  2. Общие — тромбоэмболия, пневмония, компартмент-синдром. Профилактика — комплексное обследование перед операцией, лечение инфекционных патологий, общеукрепляющая терапия, прием антибактериальных средств.

Послеоперационная реабилитация

В ранний период после операции (первые 2 недели) есть ряд ограничений и правил:

  • до снятия швов нужно ходить на перевязки и следовать всем назначениям,
  • важно принимать слабительные средства для исключения запоров,
  • соблюдается строгая диета и режим питания,
  • исключаются физические нагрузки, поднятие тяжестей, наклоны вперед,
  • нужно сохранять вес после операции в течение полугода, иначе есть риск расхождения швов.

Первые недели после грыжесечения самые тяжелые, ведь есть множество факторов, которые могут привести к повышению внутрибрюшного давления и расхождению швов. Чтобы минимизировать риски, важно исключить поражение дыхательный путей, отказаться от курения, избегать вдыхания пыли, пыльцы и других раздражающих веществ.

После плановой операции постельный режим не нужен.

Пациент выписывается из стационара на следующий день и может самостоятельно передвигаться, обслуживать себя, питаться и пить в привычном режиме лишь с незначительными изменениями. Уже на 3 день после грыжесечения можно выходить из дома, совершать прогулки, выполнять легкую физическую работу, но только в послеоперационном бандаже.

Диета после операции подбирается для исключения вздутия живота и запоров. Питаться в ранний период реабилитации нужно небольшими порциями несколько раз в день. Особое внимание нужно уделить рациону при лишнем весе, ведь ожирение является фактором риска развития грыжи брюшной полости.

Целью диетического питания также будет снижение нагрузки на кишечник, который больше других органов давит на область проведения операции. Основной упор в питании делается на вареные блюда и приготовленные на пару.

Следует исключить тяжелые продукты: жирное мясо, грибы, бобовые, капуста. Порции должны быть небольшими, но принимать пищу нужно не менее 5 раз в день.

После грыжесечения рекомендованы нежирные супы, овощные пюре, молочные каши, салаты из овощей. Из жидкости лучше пить чистую воду, и делать это за полчаса до приема еды. Полезными будут компоты, некрепкий зеленый чай с медом, кисели. Ни в коем случае нельзя пить сладкие газированные напитки, крепкий кофе, алкоголь. Лечебную диету назначает врач, и ей нужно строго следовать, независимо от самочувствия.

Опасна ли грыжа белой линии живота?

Заметили у себя какой-то из перечисленных симптомов? Запишитесь на прием к врачу. Не дожидайтесь возникновения осложнений.

Кстати, об осложнениях. Да, болезнь не смертельна и встречается, по официальным данным, менее чем у 15% всего населения.

Однако дело в том, что в области белой линии брюшной стенки находятся щелевидные промежутки. Через них проходят кровеносные сосуды и нервы. Часто бывает так, что, увеличиваясь в размерах, грыжа попадает в эти щели и давит на нервы и сосуды. Это крайне негативно сказывается на работе нервной и кровеносной систем.

Ущемление грыжи - наиболее серьезное осложнение. Если учесть, что ворота чаще всего бывают относительно узкими – 5-6 сантиметров, то риск возрастает многократно. В случае ущемления проводится экстренное операционное лечение.

И, конечно, нельзя не упомянуть о нарушениях в работе ЖКТ, о воспалениях, которые являются верными спутниками этой проблемы.

Лечение проводится путем хирургического вмешательства и протекает успешно при своевременном обращении.

Операция по удалению грыжи белой линии живота

Проводится только в условиях стационара. В ОН КЛИНИК к Вашим услугам современные операционные и палаты для комфортного пребывания с автоматической системой вызова врача. Приветливый медицинский коллектив ОН КЛИНИК окажет Вам необходимую помощь в любое время дня и ночи.

Хирурги ОН КЛИНИК обычно проводят лапароскопическую операцию. Такая манипуляция – это надежный способ избавиться от проблемы с минимальной травматизацией тканей, минимальным восстановительным периодом и максимальным комфортом во время проведения и после операции.

Такие результаты достигаются за счет того, что врач проводит процедуру без разрезов кожных покровов. Он делает на теле пациента несколько маленьких проколов, через которые вводит аппаратуру и производит необходимые манипуляции.

В ходе оперативного вмешательства хирург, получив доступ к грыже, выделяет ее, помещает внутренние органы из грыжевого мешка на свое естественное место в полость брюшины и осуществляет пластику стенки живота.

Специфика манипуляции заключается в обязательной ликвидации расхождения или, говоря по-научному, диастаза прямых мышц живота.

Что касается пластики, то она может проводиться как с применением собственных тканей пациента, так и с использованием синтетических протезов – специальной сетки из гипоаллергенных материалов.

Первый способ имеет ограниченное применение – только при малых размерах дефекта и крепких тканях вокруг. В противном случае, если соединительные ткани слабы, что часто встречается у людей в возрасте, вероятность рецидива может доходить до 40 процентов. Синтетическая сетка – идеальный материал для закрытия дефекта и отличный способ сведения риска повторного прободения к нулю.Со временем по мере полного вживления сетки и обрастание ее тканями организма эта защита становится еще более мощной.

Синтетическая сетка, используемая в ОН КЛИНИК, гипоаллергенна и безопасна для организма человека.

Сколько стоит операция

Стоимость операции по удалению грыжи белой линии живота зависит от размера грыжи и ее особенностей, наличия или отсутствия осложнений, методов диагностики и оперативного вмешательства, выбранных материалов, квалификации специалистов и ряда других факторов.

Мы не рекомендуем Вам обращаться в клиники, где предлагают услуги по подозрительно низким ценам. Ведь от качества проведенной операции зависит Ваше здоровье.

Цены ОН КЛИНИК доступны для большинства пациентов и полностью соответствуют качеству выполняемой операции. При необходимости, Вы можете воспользоваться лечением в кредит. Оформление кредита в таких случаях мы берем «на себя».

После исследования с использованием передового диагностического оборудования специалисты ОН КЛИНИК предложат оптимальное лечение.

Оперативное вмешательство не займет много времени. Постоперационный период в стационаре будет минимален.

Приходите в ОН КЛИНИК и Вы увидите, что разумная цена и высочайшее качество могут быть «добрыми соседями»!

Смотрите видео: Операция удаление грыжи

Оставьте свой комментарий