Виды межпозвонковых грыж

[ad#body]
При осевой компрессии вещество пульпозного ядра может смещаться в различных направлениях. Если волокна фиброзного кольца еще достаточно прочны, то увеличение давления в межпозвоночном диске может вызвать разрушение позвонковых пластинок. Это соответствует межпозвоночной грыже .

Недавние исследования показали, что дегенерация волокон межпозвоночного диска начинается после 25 лет, отчего происходит разрыв волокон в пределах любого слоя. Следовательно, при осевой нагрузке вещество ядра может проникать через поврежденные волокна фибрнозного кольца наружу . Это проникновение вещества ядра может быть концентрическим, но чаще оно радиальное. Передний пролапс — самый редкий. Задний пролапс — наиболее частый, особенно в заднелатеральном направлении.

Следовательно, при разрушении диска (рис.93) часть вещества ядра выдавливается вперед, а чаще назад и таким образом может достичь заднего края диска и задней продольной связки . В итоге выдавленная часть (А) сначала остается прикрепленном к ядру, ущемляясь под задней продольной связкой (В). В этом случае ее еще возможно вернуть назад в пределы фиброзного кольца при тракции позвоночника. Но очень часто она проходит через заднюю продольную связку (С) и может даже лежать внутри позвоночного канала, т.е. формируя свободную грыжу диска (D), мигрирующую.

В других случаях содержимое ядра ущемляется под задней продольной связкой (К) и отделяется волокнами кольца, которые фиксируют его в положении. делающем невозможным возвращение к норме. Наконец, в некоторых случаях содержимое по достижении глубокой поверхности задней продольной связки выскальзывает вверх или вниз (F). Это называется подсвязочной грыжей.

Только в случае, когда грыжевое выпячивание давит на глубокую поверхность продольной связки так. что нерв растягивается, наблюдается боль внизу спины (люмбаго).

Наконец, сдавление нервного корешка грыжевым выпячиванием вызывает радикулярные боли, которые носят разные названия в зависимости от локализации. Например, боли в области седалищного нерва носят название ишиас. Также часто мы творим о пояснично-седалищной локализации болей (люмбо-ишиатический синдром), поскольку в начале заболевания радикулярные боли затрагивают и поясничную область, т.е. ишиас.

Классификация по локализации патологии

Самая простая классификация разделяет грыжи в зависимости от отдела позвоночника, в котором она возникла. В этом смысле различают межпозвонковые грыжи шейного, грудного и поясничного отделов.

Патологии шейного отдела – самые редкие, поясничного – самые распространенные. Это обусловлено тем, что на поясницу приходится максимальная нагрузка, при этом данный отдел позвоночного столба очень подвижен.

Также применяется иная классификация по локализации:

  • внутри-спинномозговая грыжа, то есть расположенная внутри спинного канала (причем выделяют задне-серединную, которая обычно расположена в поясничном отделе и сжимает спинной мозг, может захватывать нервные корешки, около-серединную – она сдавливает спинной мозг с одной или с двух сторон, и задне-боковую – нарушает работу нервных корешков с одной или двух сторон),
  • фораминальная – локализована на уровне межпозвоночного отверстия и воздействует на нервные корешки, которые оттуда выходят,
  • боковая, то есть сбоку от диска, может пережать нерв и боковую артерию,
  • передняя – клинически не важна, потому как не имеет негативной симптоматики.

Первичные и вторичные грыжи

Межпозвонковые грыжи могут быть первичными или вторичными. Соответственно, первые возникают у пациентов со здоровым позвоночником после сильных нагрузок или травмы, а вторые представляют собой следствие дегенеративных процессов в межпозвоночных дисках, когда диск усыхает, а его оболочка деформируется.

Классификация по степени выраженности патологии

Также в зависимости от той части, которая вышла за пределы межпозвоночного пространства, могут диагностировать:

  • протрузию (диск выпячивается до трех миллиметров),
  • выпадение диска, или пролапс (до 6 миллиметров),
  • развитую грыжу (до 15 миллиметров).

Можно встретить и другую классификацию:

  • пролабирование – это выступление диска на 2 или 3 миллиметра,
  • протрузия – от 4 до 15 миллиметров,
  • экструзия – каплевидное свисание диска.

Некоторые специалисты говорят о том, что классификация грыж по размеру должен находиться в зависимости от ее локализации. В этом смысле различают:

  • маленькую грыжу, если ее размер составляет 2 мм в шейном отделе, 4 мм в поясничной зоне,
  • среднюю – 3,5-4 мм и 6,5-7 мм соответственно,
  • большую – 6-7 мм и 8-9 мм соответственно,
  • огромную – 8мм и 9 мм соответственно.

Анатомические особенности

Грыжи бывают свободными, блуждающими и перемещающимися.

В первом случае часть ядра межпозвоночного диска выходит со стороны задней продольной связки, которая поддерживает позвоночник в вертикальном положении. Связь с диском при этом сохраняется. Во втором случае связи грыжи с диском больше нет. В третьем случае ядро межпозвоночного диска вывихивается из-за сильной травмы или нагрузки, но после того, как негативный фактор перестает действовать, грыжа чаще всего встает на место.

Классификация по виду тканей

Исходя из этой классификации, межпозвонковые грыжи могут быть:

  • пульпозными, то есть в спинномозговой канал или в околопозвоночное пространство начинает выпирать пульпозное ядро,
  • хрящевыми – состоят из фрагментов межпозвоночного хряща,
  • костными – развиваются в преклонном возрасте при спондилезе, когда остеофиты сжимают нервные корешки, а иногда и спинной мозг.

Основные характеристики

Наиболее типичный симптом: дорзальное выпячивание межпозвонкового диска выглядит наиболее контрастным на Т2-ВИ.

Локализация.

Наиболее часто травматические грыжи межпозвонковых дисков формируются в шейном отделе позвоночника.

В 50% случаев грыжа образуется на уровне травмы или в смежных сегментах.

Размер: вариабелен.

Морфология: семиотика грыжи межпозвонкового диска травматического генеза не отличается от таковой при грыжах другой этиологии.

Рентгено-семиотика

Рентгенография.

Обладает низкой чувствительностью в выявлении патологических изменений межпозвонковых дисков.

Позволяет оценить сопутствующие повреждения костных структур.

Миелография.

Грыжа межпозвонкового диска имеет вид экстра-дурального образования, деформирующего переднее субарахноидальное пространство.

Травматические грыжи могут компримировать спинной мозг.

В ряде случаев процесс сопровождается облитерацией или смещением периневрального рукава.

КТ-семиотика

КТ без контрастного усиления: травматическая грыжа межпозвонкового диска имеет вид мягкотканого образования, пролабирующего в позвоночный канал с облитерацией вентральной эпидуральной клетчатки.

Высота материнского межпозвонкового диска при этом снижена.

СКТА: методика скрининга сопутствующего повреждения сосудов.

КТ с костным алгоритмом реконструкции.

Травматические грыжи межпозвонковых дисков

нередко маскируются за сопутствующими переломами позвонков и эпидуральными гематомами.

Процесс может сопровождаться переломами тел и дорзальных элементов позвонков, подвывихами и т. п.

МРТ-семиотика

Т1-ВИ.

Вещество диска, пролабируя в переднее субарах-ноидальное пространство, нередко деформирует спинной мозг или конский хвост:

  • в молодом возрасте гидратация студенистого ядра не снижена, что проявляется МР-сигналом средней интенсивности,
  • у пожилых пациентов межпозвонковые диски демонстрируют МР-сигнал низкой интенсивности.

Т2-ВИ.

Вещество диска, пролабируя в переднее субарах-ноидальное пространство, нередко деформирует спинной мозг или конский хвост:

  • в молодом возрасте вещество материнского диска при травматических грыжах может давать сигнал более высокой интенсивности, чем в норме,
  • в пожилом возрасте МР-сигнал от материнского межпозвонкового диска понижен.

Компрессия спинного мозга проявляется появлением в его структуре гиперинтенсивных участков.

Травматические грыжи могут отслаивать заднюю продольную связку.

STIR: данная импульсная последовательность более наглядно демонстрирует сопутствующее повреждение мягких тканей и межпозвонковых связок.

Т2*-ВИ gradient echo.

За счет артефакта восприимчивости данная последовательность более чувствительна к выявлению кровоизлияний.

Последовательности с получением тонких срезов позволяют детально оценить состояние межпозвонковых отверстий.

МРА: методика скрининга сопутствующего повреждения сосудов.

Рекомендации по лучевой диагностике

Оптимальный метод диагностики.

Методом выбора в выявлении травматических грыж является МРТ.

КТ позволяет детально оценить сопутствующие повреждения костных структур позвоночного столба.

Рекомендации к методике исследования.

Грыжи межпозвонковых дисков оптимально визуализируются на изображениях в сагиттальной плоскости.

Для исключения кровоизлияний в спинной мозг протокол сканирования следует дополнять последовательностью T2*-gradient echo.

Наиболее чувствительной в выявлении повреждений связочного аппарата и паравертебральных мягких тканей является импульсная последовательность STIR.

Патоморфология

Генетика.

Недостаточность коллагена II типа и полиморфизм рецепторов к витамину D сопровождаются структурными изменениями в локусе 12q 13:

  • что часто сопутствует дегенеративным изменениям межпозвонковых дисков,
  • травматические грыжи межпозвонковых дисков в большей части случаев формируются на фоне предшествующих дегенеративных изменений,
  • таким образом, описанные генетические нарушения косвенно являются предрасполагающим фактором к формированию травматических грыж межпозвонковых дисков.

Этиология.

Травма вызывает разрыв волокон фиброзного кольца межпозвонкового диска, в образовавшийся дефект пролабирует студенистое ядро.

Наиболее часто травматические грыжи формируются на фоне предшествующего остеохондроза.

Эпидемиология: травматические грыжи межпозвонковых дисков выявляются у 5-10% пациентов со спинальной травмой и у 35—45% пациентов с нестабильными переломами в шейном отделе позвоночника.

Сочетанная патология.

Переломы костных структур позвоночного канала, вывихи и подвывихи позвонков.

Ушиб спинного мозга, кровоизлияния в спинной мозг.

Повреждения паравертебральных мягких тканей, травмы связочного аппарата позвоночника.

Повреждения головного мозга.

Микроскопические черты

Вокруг травматической грыжи межпозвонкового диска формируется грануляционная ткань.

Сосуды грануляций могут прорастать фиброзное кольцо межпозвонкового диска, но не замыкательные пластинки позвонков.

Вокруг края диска визуализируются мелкие фрагменты хряща и скапливаются макрофаги.

Выявляемые изменения не отличаются от таковых при грыжах межпозвонковых дисков нетравматической этиологии.

Классификация и стадирование

Грыжеобразование представляет собой выход студенистого ядра в голщу фиброзного кольца межпозвонкового диска или за его пределы.

  • Протрузия - очаговое (а)симметричное пролабирование вещества межпозвонкового диска за пределы межпозвонкового пространства, у которого наибольшим размером является основание.
  • Грыжа = экструзия = очаговое (а)симметричное пролабирование вещества межпозвонкового диска за пределы межпозвонкового пространства, при котором какой-либо размер пролабирующего фрагмента больше его основания.
  • Свободный фрагмент — часть межпозвонкового диска, утратившая связь с материнским диском.

Ограниченной называется грыжа / протрузия, которая прикрыта интактной задней продольной связкой.

Неограниченной называется грыжа / протрузия, которая распространяется в позвоночный канал через дефект задней продольной связки.

Симптоматика

Наиболее типичные проявления:

Корешковый синдром (боли, сегментарный неврологический дефицит).

Симптомы компрессии спинного мозга.

При травматических грыжах межпозвонковых дисков часто встречается передний спинальный синдром:

  • формируется при повреждении первых 2/3 спинного мозга,
  • проявляется нарушением болевой и температурной чувствительности,
  • тактильная и вибрационная чувствительность при этом не страдает.

  • формируется при повреждении 1/2 спинного мозга,
  • сопровождается утратой чувствительности и двигательной функции со стороны повреждения,
  • с противоположной стороны утрачивается температурная и болевая чувствительность.

Центральный спинальный синдром:

  • чаще сопровождается нарушением функции верхних, реже — нижних конечностей,
  • преимущественно формируется в старшей возрастной группе при спондилолизе и переломах позвонков,
  • исторически данный синдром описан при центральных спинальных гематомах, характеризуется преимущественным поражением белого вещества.

Синдром конского хвоста: тазовые и крестцовые боли.

Течение заболевания

  • При симптомах радикулопатии прогноз благоприятный.
  • При клинических проявлениях миелопатии прогноз неблагоприятный.

В крупных клинических исследованиях связи между травматическими грыжами межпозвонковых дисков и ухудшением неврологического статуса на фоне попытки закрытого тракционно-редукционного лечения выявлено не было.

В большей части случаев пациентам данной группы выполняется оперативное вмешательство по поводу сопутствующих повреждений.

Травматическая грыжа межпозвонкового диска представлена на рисунке 1 .

Рис. 1. Травматическая грыжа межпозвонкового диска. МРТ

При магнитно-резонансной томографии выявляется компрессионно-оскольчатый перелом тела L2 позвонка с формированием травматической грыжи межпозвонкового диска L1— L2 (стрелка). Задняя продольная связка на уровне тела L2 позвонка оттеснена кзади сформировавшейся эпидуральной гематомой (стрелка)

Труфанов Г.Е. Лучевая диагностика травм позвоночника и спинного мозга (Конспект лучевого диагноста) / Г.Е. Труфанов, Т.Е. Рамешвили, Н.И. Дергунова, Ю.Н. Припорова. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2012. С. 205-212.

Грыжа межпозвонкового диска

Когда болит спина, начинаешь чувствовать себя сломавшимся роботом: ни присесть, ни сумку поднять, ни наклониться, ни в свое удовольствие с ребенком поиграть. В большинстве случаев причиной такой боли является остеохондроз — патологическое изменение дисков, находящихся между позвонками и выполняющих функцию прокладки и амортизатора. При прогрессировании дистрофического процесса межпозвонковые диски начинают крошиться, истончаться, теряют упругость, а волокна, укрепляющие соединение позвонка и диска, становятся слабыми и не справляются со своей функцией. В результате ядро диска выходит из фиброзного кольца и ущемляется окружающими твердыми структурами.

Самая частая локализация патологии — поясничный отдел: на него приходится почти 80% всех межпозвонковых грыж. А вот в грудном отделе позвоночника грыжи почти не возникают (менее 1% всех случаев).

Типы межпозвоночной грыжи

Под действием существенной нагрузки выпячивание межпозвонкового диска может наблюдаться и в норме, однако оно не превышает 3 мм и исчезает в спокойном состоянии. Если же такое смещение отличается стабильностью, распространенностью и имеет достаточно большой размер при сохраненной целостности фиброзного кольца, то состояние оценивается как патологическое и называется протрузией.

При классической грыже диска фиброзное кольцо разрывается и пульпозное ядро смещается, при этом нередко разрушается и гиалиновая пластинка, укрепляющая диск.

При переднебоковой грыже диска клиника заболевания относительно нетяжелая: главным и практически единственным симптомом является боль. Заднебоковая грыжа — более серьезный патологический процесс, так как смещенные структуры сдавливают спинной мозг, сосуды и нервы и могут приводить к нарушению чувствительности и двигательных функций.

Пролабирование: минимальное смещение диска с выпячиванием до 3 мм.

Протрузия: выпячивание может достигать 15 мм, однако ядро не выходит за границы фиброзного кольца.

Экструзия: пульпозное ядро смещается за границы фиброзного кольца.

Секвестрация: часть разрушенного пульпозного ядра выпадает в просвет спинномозгового канала, вызывая тяжелые повреждения его содержимого.

Почему развивается межпозвонковая грыжа?

Причинами возникновения заболевания могут быть:

Травма позвоночника при неправильном поднятии тяжестей, интенсивном занятии силовыми видами спорта и единоборствами.

Врожденные аномалии строения позвоночного столба и соединительной ткани.

Гиподинамия, слабость мышц торса.

Выраженная степень патологической осанки.

Устойчивые неправильные двигательные стереотипии.

Некоторые профессиональные вредности, например интенсивная длительная вибрация.

Остеопороз или возрастные дегенеративные процессы.

Как проявляется грыжа диска?

Клиника межпозвонковых грыж разнообразна и зависит от локализации и типа патологического процесса.

Симптомы раздражения: обусловлены реакцией тканей на смещение структур позвоночного столба. Главным симптомом раздражения является боль, которая может иметь разную интенсивность, иметь локальный или иррадиирующий характер. Следует учитывать, что при межпозвонковой грыже болеть может не только спина, но и стопа, голень, пальцы ног. В дополнение к боли может снижаться тактильная и вибрационная чувствительность.

Симптомы поражения: развиваются как следствие повреждения нервных волокон и проявляются выпадением чувствительности, ухудшением силы мышц вплоть до атрофии некоторых участков, расстройство работы тазовых органов с возникновением проблем мочеиспускания и дефекации.

Для уточнения диагноза специалист может назначить рентгеновское исследование, КТ и МРТ, лабораторные анализы (для исключения ревматизма, воспалительных и онкологических заболеваний).

Лечение межпозвонковой грыжи

Консервативное лечение

Начинают лечение с консервативных методов воздействия, которые хоть и не в состоянии восстановить поврежденные структуры, но могут предупредить прогрессирование патологического процесса, уменьшить боль и поддержать удовлетворительную двигательную активность.

ЛФК является базой для лечения большинства заболеваний позвоночника. Комплекс гимнастики разрабатывает специалист после полного обследования и постановки диагноза. Обычно занятия начинаются в клинике под присмотром инструктора, затем пациент приступает к самостоятельному выполнению упражнений с четким соблюдением рекомендаций.

Медикаментозная терапия: назначают нестероидные противовоспалительные препараты, миорелаксанты и спазмолитики.

Блокады: заключаются в локальном введении анальгетиков или гормональных средств. В зависимости от показаний препараты вводят в мышцы, суставы позвоночника, ткани диска или эпидуральное пространство.

Мануальная терапия: проводится для снятия мышечных блоков и купирования боли. Излечить («вправить») грыжу таким способом невозможно.

Физиотерапия: массаж, вытяжение, ультразвуковые и магнитные методики, водные процедуры, иглорефлексотерапия.

Хирургическое лечение

Решение о целесообразности хирургического лечения принимает врач, ориентируясь на стадию заболевания, клинические проявления и эффективность проводимой ранее консервативной терапии.

Для лечения межпозвонковых грыж могут использоваться следующие хирургические методы:

Ламинэктомия: заключается в удалении костных отростков, давящих на фиброзное кольцо диска.

Микродискэктомия: проводится путем иссечения участков пораженного диска.

Установка титановых имплантов, укрепляющих поврежденное фиброзное кольцо.

После проведенного хирургического лечения пациенту назначают восстановительный режим с комплексом ЛФК, физиотерапией и некоторыми ограничениями по активности. Следует учитывать, что послеоперационные рецидивы при межпозвонковых грыжах возникают достаточно часто, и, чтобы избежать этого, необходимо тщательно соблюдать предписанный врачом режим.

Статью подготовила врач Карташова Екатерина Владимировна

Смотрите видео: Все, что вы хотели знать о межпозвоночной грыже (симптомы и лечение грыжи позвоночника).

Оставьте свой комментарий