Паховая грыжа лапароскопическая операция - Всё о лечении грыжи

Лапароскопия – это современный метод эндоскопической хирургии внутренних органов без значительного травматизма как для самих органов, так для тканей, через которые осуществляется вход. В медицине такой метод хирургического вмешательства используется не менее двух десятков лет, с каждым разом закрепляя свой результат высокой эффективностью и низким риском возникновения различных осложнений.

В более узком значении лапароскоп – это специальное медицинское устройство, с помощью которого хирурги в реальном времени имеют возможность проникать внутрь различных полостей организма.

Собственно зонд состоит из нескольких электронных и оптических частей:

  • осветительный прибор на конце трубки,
  • видеокамера,
  • экран с визуальным изображением,
  • комплектация манипуляторов.

Так, лапароскопия паховой грыжи – метод, благодаря которому осуществляется проникновение в определенную область тела человека, где изнутри будет видна грыжа.

Данный метод показан любому слою населения. Такой вид операции может проводиться у пожилых, детей, мужчин и женщин. Исключением является лишь маленький ребенок, которому противопоказана общая анестезия.

Видеокамера рассчитана на получение изображения высокого разрешения, что дает возможность врачам рассмотреть интересуемую структуру в наилучшем качестве даже при малейших изменениях.

Подготовка к операции

Первым делом пациент принимает горизонтальное положение на операционном столе. Во время вмешательства пациент должен лежать на спине с необходимой фиксацией суставов.

Выполняется обезболивание. Операция при паховой грыже требует интубационного наркоза с тотальным расслаблением мышечной системы.

Что такое лапароскопическая операция по удалению грыжи в паху

class=»fa tie-shortcode-boxicon»>
Удаление паховой грыжи лапароскопией также специалистами в хирургическом деле называется эндовидиохирургической коррекцией.

Врачи в процессе операции делают в коже человека два небольших надреза, не превышающих 1 сантиметр. Сквозь них внутрь запускается непосредственно сам лапароскоп, с помощью которого и происходят все манипуляции с дефектом.

Прибор, используемый в хирургии паховой грыжи, состоит из нескольких элементов, таких как:

  • видеокамера, которая снимает процесс операции и передает его на монитор для врача,
  • оптические устройства, подсвечивающие область проведения манипуляций,
  • набор специализированных манипуляторов, которыми управляет доктор извне.

Классификация

В хирургической практике грыжесечение проводится несколькими методами, каждый из которых имеет достоинства и недостатки. Операции классифицируются по способу укрепления тканей (натяжная, ненатяжная) и наличию прямого доступа к грыжевому мешку (открытая, эндоскопическая).

При натяжной пластике стенки пахового канала укрепляются путем ушивания или дублирования собственными тканями. При ненатяжном методе выполняется аллопластика — операция с применением синтетических материалов (сеток из полиэстера, полипропилена и др.), которые подшиваются мышцам и связкам после вправления дефекта и удаления грыжевого мешка.

Сетчатый эндопротез способствует образованию прочной стенки из соединительной ткани.

Открытый способ

Паховая герниопластика (устранение грыжи) может проводиться следующими методами:

  1. По Бассини. Относится к методам натяжной пластики.
  2. По Шолдайсу. Характеризуется наложением непрерывного двухслойного или трехслойного шва. Отличается высоким (до 10%) риском рецидива.
  3. По Лихтенштейну. Подразумевает традиционную полостную операцию с пластикой тефлоновой или полипропиленовой сеткой. Риск повторной грыжи составляет не более 1%.
  4. Обтурационная пластика. Доступ и укрепление стенки обеспечивается так же, как для метода Лихтенштейна. Вместо вскрытия грыжевого мешка он погружается на место полипропиленовой сеткой в виде волана, узкий конец которой направлен внутрь брюшины. После вправления основание «волана» прикрепляется к окружающим тканям.
  5. С применением PHS. Пластика канала при этом методе выполняется аналогично операции по Лихтенштейну, но вместо двухмерной сетки применяется сложный трехмерный протез.

В лечении детей широко применяется герниопластика по Дюамелю, при котором грыжу выделяют через наружное паховое кольцо, а затем ушивают и отрезают. Вмешательство проходит без вскрытия пахового канала.

Лапароскопия

Лапароскопия, или эндоскопическая пластика грыжи, осуществляется через 3 небольших (до 1,5 см) прокола. В них вводятся хирургические инструменты и видеокамера. В область грыжи нагнетается углекислый газ, который раздвигает внутренние органы и дает хирургу возможность действовать. Сама герниопластика проводится по Лихтенштейну.

Все разрезы могут выполняться не традиционными инструментами, а лазером: это позволяет избежать кровотечения и некоторых послеоперационных осложнений.

К признакам паховой грыжи относятся:

  • появление в области паха (мошонки) выпячивания округлой формы,
  • тянущие боли в области дефекта,
  • увеличение размеров выпячивания при физическом напряжении (в т. ч. при дефекации),
  • нарушения стула и мочеиспускания,
  • рвота, тошнота, резкая боль, жар, изменение цвета выступа при ущемлении дефекта.

У мужчин данные симптомы встречаются в 6-10 раз чаще, чем у женщин, но риск ущемления грыжи намного ниже.

Преимущества и недостатки процедуры

Лапароскопическая операция обладает некоторыми преимуществами перед другими видами удаления грыжи. Можно выделить такие ее достоинства:

  • уменьшается риск повторного появления выпячивания,
  • отсутствие осложнений после операции,
  • быстрое заживление поврежденных тканей,
  • отсутствие рубцов или других дефектов кожи (это преимущество очень важно, если необходимо обеспечить эстетический эффект),
  • сокращение реабилитационного периода до 1–2 недель,
  • отсутствие хронического болевого синдрома (все неприятные ощущения уходят уже на второй день),
  • после операции человеку нет необходимости длительное время находиться в стационаре, то есть домой он идет уже на следующий день.

Наличие грыжи в паху при отсутствии противопоказаний к операции уже является показанием к хирургическому удалению дефекта. Однако определяющую роль в решении врача играет вид дефекта (вправимый или невправимый), осложнения и состояние пациента.

Вид патологии определяется простым тестом: в горизонтальном положении тела или при надавливании вправимый дефект исчезает, проявляясь снова при физической нагрузке (смехе, кашле, дефекации, поднятии тяжестей).

Удаление грыжи в паху является полноценной операцией, поэтому к ней существует ряд противопоказаний:

  • инфекционные заболевания в острой стадии (в т. ч. простуда, грипп и др.),
  • декомпенсированные тяжелые хронические патологии (сахарный диабет, органная недостаточность, злокачественные опухоли, болезни кроветворной и сосудистой систем),
  • послеоперационный период после вмешательства по поводу других заболеваний,
  • аденома простаты 2 или 3 стадии,
  • беременность,
  • общее истощение организма,
  • возраст до 6 месяцев.

Относительными противопоказаниями к операции также считаются пожилой возраст и высокая степень ожирения.

Необходимость в проведении лапароскопии определяется врачом после предварительного изучения клинической картины. Иногда заболевание проходит самостоятельно, но только у детей.

Если грыжа появляется у маленького ребенка и не сопровождается осложнениями, чаще всего рекомендуют отложить лапароскопию до того момента, пока ребенку не исполнится 5-6 лет. У многих детей к этому времени передняя брюшная стенка укрепляется и грыжевой мешок исчезает.

При таких обстоятельствах необходимость в проведении операции исчезает. Если патология сохраняется, то избавиться от нее можно будет только хирургическим способом.

У взрослых пациентов наличие пупочной грыжи служит прямым показанием к оперативному вмешательству, которое делается планово. В случае ущемления грыжевого выпячивания пациенту проводится экстренная лапароскопия.

Несмотря на большое количество преимуществ, лапароскопия пупочной грыжи имеет ряд противопоказаний. Проведение этой операции не рекомендовано:

  • при наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы,
  • во время вынашивания ребенка,
  • при заболеваниях органов дыхания,
  • детям до 5 лет,
  • проблемы со свертываемостью крови,
  • наличие заболеваний находящихся в стадии обострения.

Большая паховая и мошоночная форма заболевания требует манипуляций открытым доступом – делается незначительный разрез примерно 5 см (до 7 см) параллельно и чуть выше складки. Прием Лихтенштейна подразумевает установку сетчатого имплантата, это не натяжная пластика. Также существует натяжная и лапароскопическая методика. Нет особого различия в действиях хирурга в зависимости от пола пациента.

Лапароскопию можно делать при других грыжах передней стенки (пупка, белой линии, спигелиевой линии и прочее). Небольшие разрезы делают на брюшной стенке с последующей установкой сетки-имплантанта в брюшную полость, либо между шарами. Этот метод избавляет от применения больших разрезов, ткани не перетягиваются. Она более естественна, поэтому реабилитация проходит легче.

После операции на органах таза желательно не спешить ложиться вновь на операционный стол, общая анестезия имеет противопоказания в ряде случаев. Иногда лапароскопию паховой грыжи используют для удаления более сложных образований, например, мошоночной, рецидивной, двусторонней и других видов.

Патологии отверстия пищевода в диафрагме способны исчезнуть с использованием традиционного лечения. Если оно не эффективно, то помочь может лапароскопическая фундопликация (фундус – дно), когда восстанавливают нормальное состояние участка, где пищевод переходит в желудок.

Ольга, 34 года, Минск

Екатерина, 42 года, Пермь

Лапароскопия позволила не только решить проблему со здоровьем, но и дала возможность быстро вернуться к привычному образу жизни. Раны на месте проколов оставили небольшие шрамы.

Матвей, 36 лет, Екатеринбург

Лапароскопия была проведена с использованием композитного эндопротеза. Все прошло без осложнений. Единственный отрицательный момент такого лечения — высокая стоимость операции. Все расходы составили 45 000 рублей. Но можно было выбрать и более дешевый вариант импланта.

Врач предлагал сделать пластику собственными тканями, что снизило бы затраты. Но за счет того, что риск рецидива после такой операции выше, решил отдать предпочтение более надежному варианту лечения.

Противопоказания

Герниопластика показана не всем. Операция не проводится при индивидуальной непереносимости пациентом препаратов, которые используются для анестезии. Кроме того, противопоказаниями к проведению операции являются:

  1. Различные инфекционные и воспалительные заболевания.
  2. Патологии внутренних органов.
  3. У мужчин аденома простаты 2 или 3 стадии.
  4. Беременность.

Подготовка к лапароскопии

В день операции следует принять гигиенический душ, используя антибактериальное мыло, чтобы свести риск инфицирования во время хирургического вмешательства к минимуму.

В этот день следует отказаться от пищи и воды. Ужин накануне должен быть легким. Кроме того, накануне вечером и утром следует провести очистительную клизму. Это позволит уменьшить вероятность возникновения осложнений.

Курящим пациентам за 3-4 недели до назначенной даты следует отказаться от курения или максимально сократить количество выкуренных сигарет. Подобная мера предосторожности позволит избежать осложнений со стороны дыхательной системы. Следует также отказаться от алкогольных напитков. Они оказывают негативное влияние на работу печени, снижая ее способность нейтрализовать токсины.

Техника выполнения

Пластика паховых грыж может быть выполнена разными способами.

При выполнении эндоскопической герниопластики ввод инструментов производится через небольшие проколы в брюшной стенке. Грыжевой мешок отсекается. Затем подшивается специальная сетка. Ее назначение — укрепить и поддержать брюшную стенку. После манипуляции пациент остается в стационаре 2-3 дня. В этот период его могут беспокоить незначительные болевые ощущения.

Главная задача специальной сетки для пластики грыжи — укрепить и поддержать брюшную стенку.

Операция может быть проведена без использования синтетических протезов. В этом случае ушивание брюшной стенки производится при помощи натяжения тканей. Данный метод отличается наибольшим количеством рецидивов.

Избежать натяжения тканей позволяет вмешательство с использованием синтетического протеза. Задняя стенка пахового канала укрепляется специальной сеткой. Это дает возможность не допустить повторного выпячивания. Данный принцип используется при проведении операции по методу Лихтенштейна. Отличительной чертой этой методики является почти полное отсутствие рецидивов. Для выведения грыжевого мешка делается разрез размером 10-12 см, затем проводится подшивание сетки для укрепления отверстия выхода грыжи.

После процедуры пациент находится в стационаре не более суток. В этот период его могут беспокоить небольшие боли.

Отличием обтурационной герниопластики является выполнение небольшого разреза — не более 3-4 см. После вправления грыжевого мешка в брюшину выполняется подшивание обтурационной сетки, препятствующей повторному формированию паховой грыжи. Процедура не занимает много времени, и пациент может покинуть стационар в день операции.

Укрепление слабой задней стенки пахового канала- главная задача методики Бассини.

При проведении лапароскопии в области пупка и в подвздошной области выполняются проколы размером 5-10 мм. После удаления грыжи к внутренней поверхности брюшной стенки прикрепляется сетка. Для этого используются специальные танталовые скрепки. Затем брюшина ушивается. Вмешательство проводится под общей анестезией. Пациент остается под наблюдением врачей не менее 3 суток. Кроме того, у этой методики высока вероятность послеоперационных осложнений.

При проведении герниотомии важно правильно ушить паховое кольцо, чтобы не создавать предпосылок для рецидивов и повторного формирования грыжи.

Выбирая методику, врач учитывает клиническую картину заболевания и возраст пациента.

Чаще всего патология развивается из-за слабой задней стенки пахового канала. Ее укрепление — главная задача методики Бассини. При выполнении грыжесечения этим методом используют собственные ткани пациента. Во время операции семенной канатик выводится кверху и наружу. А затем, после удаления грыжи, укладывается на мышечное ложе, образованное в результате подшивания прямых мышц живота. Этот метод чаще всего используют при небольших грыжах. Пластика может выполняться под местной анестезией.

Для устранения косой паховой грыжи применяют натяжную методику грыжесечения по Мартынову.

Для устранения косой паховой грыжи применяют натяжную методику грыжесечения по Мартынову. В ходе операции к паховой связке подшивается верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы. Мышцы при этом не затрагиваются. Они подшиваются к нижнему лоскуту апоневроза поверх имеющегося шва.

Возможные осложнения

Чаще всего пациенты хорошо переносят лапароскопию. Но иногда возникают такие условия, которые могут вызвать развитие осложнений и, как следствие, рецидив. Среди них можно выделить:

  1. Гнойно-воспалительные процессы в области послеоперационных ран.
  2. Травмирование внутренних органов хирургическими инструментами, что может привести к воспалению, возникновению эзофагите и перитонита.
  3. Повреждение семенного канатика, что может спровоцировать нарушения в работе половой системы.
  4. Возникновение внутренних и внешних кровотечений. У пожилых пациентов могут наблюдаться тромботические явления в сосудах.

В первые часы после оперативного вмешательства может возникнуть повышенная чувствительность или онемение кожных покровов вокруг операционной раны.

Реабилитация

После операции рекомендовано уменьшить физические нагрузки не только на мышцы живота, но и на все тело. Подъем тяжестей запрещен. Необходимо придерживаться диеты и соблюдать питьевой режим.

Следует исключить из рациона продукты, вызывающие повышенное газообразование, отказаться от острых, соленых блюд, специй. В первое время необходимо употреблять только вареные, тушеные или запеченные продукты. Рекомендовано придерживаться дробного питания.

После операции рекомендовано придерживаться дробного питания.

Светлана, 28 лет, Омск

Делала операцию месяц назад. Не сразу решилась на лапароскопию. Вначале меня останавливали высокие цены на медицинские услуги. Но, когда врач пообещал полное отсутствие следов после операции, я согласилась. Все прошло хорошо. В больнице находилась сутки. Вначале были небольшие боли, но к концу второго дня они прошли.

Иван, 35 лет, Краснодар

2 недели назад у меня удалили паховую грыжу. Все прошло без осложнений. Зря я так долго откладывал операцию. Вся процедура заняла не более часа. А через несколько часов я уже мог ходить по палате. На следующий день отпустили домой. На работу вышел через 4 дня. Но в спортзал пока не хожу.

Восстановление после лапароскопии паховой грыжи заключается .

Предоперационная диагностика

Сначала нужно посетить терапевта, который назначит дополнительные исследования, чтобы исключить противопоказания к оперативному вмешательству. Опытный хирург, хорошо владеющий техникой лапароскопии, точно сможет определить, подходит ли вам этот метод. Он целесообразен в большинстве случаев, поэтому стоит проконсультироваться с лечащим врачом о возможности этого щадящего вида герниопластики, о риске осложнений у пожилых людей.

Общий и биохимический анализ крови, исследование мочи, коагулограма, проба на ВИЧ – обязательные показатели. Пациенту не помешает узнать свою группу крови и резус-фактор.

Флюорография, рентген легких, электрокардиограмма, ультразвуковое исследование брюшной полости, медицинский осмотр простаты (у мужчин), консультация гинеколога (у женщин) помогут определить дальнейшую судьбу больного, а также способствуют правильному выбору анестезии.

В государственных клиниках лапароскопия паховой грыжи бесплатная, но на человека ложатся расходы на материал (сетки, степлеры, иностранный шовный материал) и медикаменты.

Утром больного кладут в стационар, с этого времени не разрешается кушать и пить. Бреют нужный участок, моются в душе. За три дня до хирургического вмешательства нельзя принимать сильных лекарств.

Общая информация

Паховая грыжа – отклонение от нормальной анатомии, вызванное ослаблением локальной прочности в области паха, из-за чего под кожу выходят органы живота, а в запущенных случаях возможно их ущемление.

На сегодняшний день известны два метода оперативного лечения: открытое и лапароскопическое, которое имеет меньше осложнений.

При лапароскопии делают три прокола длиной 0,5-3 см, потом используют специальную сетку, которую устанавливают изнутри. С помощью троакара (тонкой трубки) прокалывают переднюю стенку живота. Лапароскоп – это специальный прибор, с подключенной крохотной видеокамерой и освещением. Он вводится строго по троакару, ранее введенному в участке пупкового кольца. Данная методика способствует хорошему обзору, поэтому операция проходит максимально корректно.

Прочие два троакара нужны для введения операционных инструментов. Через первый вводят граспер (зажим для тканей), он помогает закрыть недостаток мышцы синтетической сеткой. Через второй троакар внедряют уже инструменты, закрепляющие сетку скобками, либо швами. Она играет роль стойкого и прочного участка передней стенки живота.

Как правило, используется общий наркоз, продолжительность около часа, при отсутствии осложнений дальнейшее пребывание в стационаре необязательно.

Через день-два при нормальной реабилитации уже не чувствуется боли. Человек может посещать работу, гулять с друзьями, водить машину, если это не требует больших физических нагрузок. Полноценная жизнь после операции возможна через четырнадцать-шестнадцать дней. Перед началом усиленных занятий спортом и возвращением к тяжелому физическому труду нужна полная реабилитация с периодическими консультациями лечащего врача.

Операции по удалению грыж часто делают детям. Ребенка, что нормально развивается, разрешается класть на стол хирурга, если нет противопоказаний. Тип вмешательства у детей подбирается индивидуально, длительность послеоперационного периода, возможность осложнений зависят от мастерства врача.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА С СЕТЧАТЫМ ИМПЛАНТОМ

Все лапароскопические оперативные вмешательства мы выполняем под эндотрахеальным наркозом, в условиях миорелаксации.

Для стандартной лапароскопической герниопластики мы используем 3 доступа: 1-й - 10 или 5 мм - в параумбиликальной точке для введения лапароскопа, 2-й - 5 мм - основной рабочий порт в правой мезогастральной области для введения герниостеплера Protack (Covidien), диссектора, ножниц, 3-й - 5 мм - в левой мезогастральной области для введения инструмента под левую руку - мягкий или жесткий зажим (Рис.1).

Карбоксиперитонеум до 12 мм.рт. ст. накладывается через введенную в брюшную полость иглу Вереша. При обзорной лапароскопии подтверждается диагноз грыжи, устанавливается ее вид и форма. В дальнейшем производится диагностическая лапароскопия. Осматриваются органы верхнего этажа брюшной полости (печень, желчный пузырь, передняя стенка желудка, поперечная ободочная кишка, большой сальник, селезенка), затем петли кишечника, после чего пациент переводился в положение Тренделенбурга. Это положение обеспечивает смещение внутренних органов и освобождает зону медиальной и латеральной паховых и бедренной ямок с обеих сторон. У женщин также осматриваются органы малого таза (матка с придатками). Уточняется диагноз, диаметр грыжевых ворот и степень несостоятельности задней стенки пахового канала (дислокация структур задней стенки). Обязательно осматривается противоположная сторона, на предмет возможной грыжи.

Одна из основных задач при обзорной лапароскопии - это уточнение типа паховой грыжи на основании оценки анатомо-функциональных особенностей внутренней поверхности передней брюшной стенки и определение метода лапароскопической герниопластики (Рис.2).

Рис. 2. Вид правосторонней косой паховой грыжи при обзорной лапароскопии.

Рис.3. Расположение сетчатого импланта при косой паховой грыже.

Рис.4. Фиксация сетчатого импланта герниостеплером Protack (Covidien).

Рис.5. Перитонизация имплантанта отслоенным лоскутом брюшины при помощи ручного шва.

Рис. 6. Схематическое изображение герниопластики с сетчатым имплантом выполняемой лапароскопическим доступом.

Рис. 7. Схематическое изображение герниопластики по Лихтенштейну.

Рис.8. Рассечение апоневроза над грыжевым выпячиванием

Рис. 9. Выделение семенного канатика

Рис.10. Выделение грыжевого мешка.

Рис. 11. Вид сетчатого импланта при косой паховой грыже.

Рис.12. Общий вид пластики по Лихтенштейну.

Если оперативное вмешательство проводится по поводу косой паховой грыжи, формируется отверстие в центре полипропиленового имплантата 10х15 см Surgypro (Covidien) для семенного канатика. Нижний край раскроенного имплантата подводится под канатик, сетка расправляется, укрывая медиальную и латеральную паховые, а также бедренную ямки (Рис.3).

Фиксация протеза осуществляется герниостеплером, начиная с раскроенной части по периметру, избегая случайного прошивания сосудистых структур. Оптимальным степлером для фиксации сетки является Protack (Covidien), так как он фиксирует имплант довольно надежно скрепкой в виде пружинки, исключая попадание в шов нервных структур. Пружина герниостеплера Protack входит в ткани под любым углом размещения штока степлера по отношению к анатомическим поверхностям, вплоть до практически параллельного положения (Рис. 4). Однако для более качественной фиксации и контроля вхождения скрепки, особенно в плотные структуры по верхнему краю прикрепления (зона соединенного сухожильного апоневроза и края влагалища передней прямой мышцы), целесообразно воссоздать расположение штока степлера и подлежащей области близкое к перпендикуляру. Для этого мы рекомендуем использовать следующий прием. При подведении герниостеплера к месту фиксации сетки необходимо пальцами левой руки со стороны кожи передней брюшной стенки изменить направление плоскости тканей и создать из них перпендикулярную поверхность к положению степлера. Таким образом, вы будете чувствовать своей левой рукой давление, которое оказывает герниостеплер, и сможете надежно фиксировать имплантант. Следует отметить, что скрепки проникают в глубину тканей всего на 3-4 мм и располагаются в ней свободно не вызывая ишемии.

Возможно закрепление сетки с использованием швов и экстра- или интракорпоральным завязыванием узла, но это менее надежно и значительно удлиняет время операции. В своей практике мы редко использовали подобный способ фиксации имплантанта, объясняя это не сложностью манипуляций, а возможностью большего количества неврологических осложнений при захватывании нерва в ручной шов. При прямой паховой грыже фиксация к связке Купера является обязательной, далее - по периметру сетки.

Следует помнить о недопустимости фиксации в зоне "рокового" треугольника. Количество используемых скрепок и точек фиксации варьируется от 4 до 10 в зависимости от характера и размеров грыжи (чаще всего мы используем 5-6 скрепок). При прямой паховой грыже имплантат непосредственно помещается в проекции паховых ямок и фиксируется скрепками (без выделения семенного канатика). После контроля гемостаза выполняется перитонизация имплантанта отслоенным лоскутом брюшины при помощи ручного шва (рис.5).

Страховой дренаж в брюшной полости не оставляется, так отсутствуют раневые поверхности и перевязанные сосуды в свободной брюшной полости. Ушивание 5 мм троакарных ран не обязательно. В случае астенизации пациента дополнительно накладываем один шов на апоневроз в месте прокола 10 мм троакаром нитью Полисорб 1-0.

Техника комбинированной лапароскопической и открытой герниопластики.

Методика комбинированной герниопластики (выделение прошивание и пересечение грыжевого мешка проводится через разрез на коже в проекции наружного пахового кольца, а пластика ворот выполняется лапароскопическим доступом). Этот способ применяется нами при больших размерах грыжевого мешка и пахово-мошоночных грыжах, когда лапароскопическое выделение грыжевого мешка затруднительно, технически невозможно или неоправданно травматично.

В параумбиликальной точке в брюшную полость вводится игла Вереша и накладывается пневмоперитонеум. Далее в проекции грыжевого мешка выполняется разрез кожи и подкожной клетчатки длинной 2 см. Находится и выделяется из окружающих тканей грыжевой мешок, вскрывается, содержимое вправляется в брюшную полость. Мешок прошивается у шейки, перевязывается и отсекается. Кожная рана ушивается послойно. Затем вводятся дополнительные порты. Стоит отметить, что при лапароскопии определяется воронка брюшины ушитого грыжевого мешка. Разрез брюшины следует начинать выше этой воронки, листки брюшины отслаиваются от предбрюшинной клетчатки, а затем выполняется герниопластика полипропиленовым имплантатом, как было описано выше.

Использование данной методики позволяет значительно сократить время проведения оперативного вмешательства и снизить количество осложнений в области мошонки, связанных с травматизацией грыжевого мешка при его выделении.

Открытая герниопластика по Лихтенштейну.

Операция может быть выполнена, как под общим обезболиванием, так и под местной инфильтрационной анестезией.

Разрез кожи и подкожной клетчатки проводится на 2 см выше и параллельно паховой складке.

Длина стандартного разреза 5-8 см, в зависимости от толщины подкожной клетчатки. Апоневроз наружной косой мышцы живота рассекается вдоль волокон на 2-3 см выше паховой связки (Рис.8).

После вскрытия пахового канала апоневроз наружной косой мышцы живота отслаивается от внутренней косой мышцы вверх, до сухожильной части мышцы, и вниз, до паховой связки.

Далее тупым путем обходится зажимом семенной канатик и берется на мягкую держалку. После этого семенной канатик осторожно выделяется из окружающих тканей и окончательно определяется вид грыжи (Рис.9).

Далее выделяется и отсепаровывается от окружающих тканей грыжевой мешок, который вскрывается, содержимое вправляется в брюшную полость. Мешок перевязывается у шейки, излишки его отсекаются (Рис.10).

На этом заканчивается этап мобилизации и начинается собственно этап реконструкции.

Этап реконструкции начинается с моделирования сетки. Синтетическая сетка SurgiProMesh 8х13 см (Covidien) раскраивается по размерам задней стенки пахового канала. Сетка должна покрывать внутреннюю косую мышцу не менее чем на 2-3 см. Делается разрез в латеральной части сетки и выкраивается отверстие для семенного канатика .

После этого сетка укладывается на заднюю стенку пахового канала, позади семенного канатика. Первым швом подшивают сетку к надкостнице лонной кости. Для подшивания сетки используется только полипропиленовая нить 2/0, 0. К лонной кости мы подшиваем сетку П-образньм узловым швом.

Затем имплант подшивается к пупартовой связке. Начиная от медиального края связки, фиксируем сетку непрерывным швом или используем узловой шов, заходя за внутреннее отверстие пахового канала. После этого проводится фиксация сетки к внутренней косой мышце. Здесь мы используем узловой шов, чтобы избежать захвата подвздошно-пахового нерва.

Мы стараемся подшивать сетку как можно выше, там, где внутренняя косая мышца имеет сухожильную часть. С медиальной стороны имплант следует фиксировать к влагалищу прямой мышцы живота. Обычно используем 3-4 узловатых шва полипропиленом. При этом надо четко видеть подвздошно-паховый нерв и не повредить его швом. Последний этап - сшивание сетки позади семенного канатика. Для этого «хвосты» сетки одним П-образным швом фиксируются друг к другу позади семенного канатика так, чтобы отверстие сетки пропускало только канатик и не могло в последующем расширится (Рис.12).

Затем рана послойно ушивается с наложением косметического шва на кожу.

Анализируя собственный 20-летний опыт оперативных вмешательств, выполненных по поводу паховой грыжи, мы пришли к следующим выводам.

Лапароскопический доступ в лечении паховых грыж имеет неоспоримые преимущества и позволяет одновременно выполнить коррекцию паховых грыж с двух сторон, а также симультанно провести коррекцию сочетанных заболеваний органов брюшной полости и малого таза (ЖКБ, киста яичника, миома матки и т.д.). Этот доступ, безусловно показан активным людям, желающим быстро вернуться в строй с минимальным сроком реабилитации.

Комбинированный способ коррекции паховой грыжи имеет все предыдущие показания и особенно выгоден при больших пахово-мошоночных грыжах, при которых выделение грыжевого мешка (в силу его большого размера и спаек с семенным канатиком) лапароскопическим способом более травматично и сопровождается большей длительностью операции. В этой ситуации выделение грыжевого мешка через 2 см разрез проходит быстро и бескровно, а дальнейшая лапароскопическая пластика задней стенки пахового канала сетчатым имплантом выполняется за 10-15 минут.

Открытая герниопластика по Лихтеншнейну используется нами, как правило, у пожилых пациентов или больных с выраженными сопутствующими заболеваниями со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Этим пациентам не желательно выполнять оперативное вмешательство под общим обезболиванием, в условиях карбоксиперитонеума и в положении вниз головой. Герниопластика по Лихтенштейну может быть выполнена под местной или перидуральной анестезией, что не вызывает нарушений гемодинамики и дыхательной дисфункции.

Оперативное лечение паховых грыж брюшной стенки — очень индивидуальный процесс. Здесь не может быть одного стандартного подхода к лечению, поэтому выбор метода открытый или лапароскопический с использованием сетчатых имплантов необходимо делать только во время консультации при осмотре пациента.

После лапароскопических операций при лечении паховой грыжи на коже живота остаются 3 разреза длиной по 5 мм. Пациенты с первого дня после операции по поводу пупочной и паховой грыжи начинают вставать с постели, пить и принимать жидкую пищу, а с третьего — нормально питаться. Выписка из стационара проводится на 1-2-й день, в зависимости от размера и локализации грыжи. К работе пациент может приступить через 7 -10 дней.

В своей практике я стал использовать сетку последнего поколения специального плетения, способную одной стороной прочно фиксироваться к тканям брюшной стенки. При использовании такого сетчатого импланта при операции лдапароскопической герниопластики не возникает необходимости в дополнительной фиксации имплантата к краям апоневроза титановыми скрепками, что существенно снижает интенсивность послеоперационных болей и существенно улучшает качество жизни пациентов в послеоперационном периоде.

Вопросы, которые часто задают пациенты

- К операции на грыже нужна какая-то особенная подготовка?

Если вы планируете хирургическое лечение грыжи передней брюшной стенки, прошу внимательно изучить раздел предоперационной подготовки.

Если вы хотите более подробно узнать о применяющихся методах обезболивания при хирургическом лечении грыжи передней брюшной стенки, пожалуйста, ознакомьтесь внимательно со специально размещенной на сайте информацией.

- Можно ли одновременно выполнить операцию по лечению грыжи и, к примеру, по поводу желчнокаменной болезни?

Методики малоинвазивной хирургии, применяющиеся мною, позволяют проводить две, а иногда три операции одновременно во время одной анестезии силами бригады из нескольких хирургов. Более детально вопрос симультанных операций, в том числе при грыже передней брюшной стенки в сочетании с желчнокаменной болезнью , рассмотрен в специальном разделе сайта. Одновременное выполнение нескольких оперативных вмешательств позволит сократить нагрузку на организм, уменьшить время госпитализации, ускорить восстановление организма по сравнению с выполнением нескольких операций с интервалом в 5-6 недель.

- Где я могу у вас прооперироваться по поводу грыжи?

Первичный консультативный прием всех пациентов, включая пациентов с грыжей передней брюшной стенки, послеоперационной грыжей, я провожу в Москве в Швейцарской университетской клинике. Ознакомиться более подробно с моими основными клиническими базами в Москве и в Швейцарии.

Техника проведения

Специальный эндоскопический инструмент вводится путем небольшого прокола в месте грыжи, разрезы не превышают 2 см, потому после полного восстановления, как показывают отзывы, следов не остается.

Разрез проводится специальной трубкой, которая официально именуется троакаром.

В случае паховой грыжи задействуется три трубки:

  1. Первая трубка вводится в район пупка, куда опускают лапароскоп, на нем есть камера с подсветкой, передающая изображение грыжи на монитор. Сразу после формирования разрезов в брюшную полость впускается углекислый газ для лучшего обозрения дефекта,
  2. Второй и третий троакар вводится с целью удаления грыжи, одним аппаратом зажимаются ткани, другой закрепляет сетку. Зажимать ткани необходимо для максимального прилегания сетчатого имплантата к воротам грыжи. После зажатия второй аппарат ушивает имплантат швами.

Лапароскопическая операция не имеет возрастных ограничений, и при отсутствии противопоказаний проводится у детей и взрослых. Исключением является только операция у новорожденных, которая противопоказана из-за общего наркоза. У мужчин эта операция более сложная, нежели у женщин, что обусловлено анатомическими особенностями.

У мужчин всегда есть риск повреждения семенных канатиков, что в дальнейшем станет причиной некроза яичек и бесплодия у мужчин.

Герниопластика, несмотря на свою универсальность для детей и взрослых, имеет ряд показаний, которые ставят лапароскопическое удаление грыжи на первое место.

Лапароскопическая герниопластика показана следующим пациентам:

  1. Возможность проведения общего наркоза,
  2. Отсутствие системных заболеваний брюшной полости, мочеполовой системы, крови,
  3. Пациенты с ожирением,
  4. Люди, чья деятельность связана с физической нагрузкой,
  5. Необходимость сохранить эстетичность,
  6. Когда нужно быстрое восстановление после удаления грыжи,
  7. Грыжа у детей.

Есть несколько методик проведения лапароскопии, чаще это операция по технике Лихтенштейна, подразумевающая установку сетки для фиксации органов.

Есть несколько методик проведения лапароскопии, чаще это операция по технике Лихтенштейна, подразумевающая установку сетки для фиксации органов. Такая операция рекомендуется для мужчин и детей с двухсторонней паховой грыжей, когда присутствует риск рецидива.

Послеоперационный период

Удаление грыжи проводится под общим наркозом, его длительность не более часа. Основным преимуществом лапароскопии является то, что больной практически сразу после операции может уйти домой, и это подтверждают отзывы пациентов.

Но в случае лечения детей или возникновения осложнений больной может еще сутки находиться под наблюдением врачей.

Полное восстановление после операции происходит уже на второй или третий день, признаком чего служит отсутствие болезненности в месте проколов. На третий день после лапароскопической герниопластики человек может вернуться к привычной жизни, приступать к работе, водить автомобиль, нормально питаться. Исключением является физическая нагрузка, поднятие тяжести, возможность которых обсуждается с лечащим врачом.

Полное восстановление после операции происходит уже на второй или третий день, признаком чего служит отсутствие болезненности в месте проколов.

Герниопластика, как показывают отзывы, обеспечивает полное восстановление состояния без рецидива грыжи, но как любая операции она может иметь последствия в случае несоблюдения профилактического режима, превышения допустимой нагрузки на организм.

Преимущества и недостатки лапароскопии

Лапароскопическое лечение имеет больше плюсов, нежели недостатков, но это зависит и от вида грыжи. Для пахового выпячивания характерно повторное проявление, но удаление методом герниопластики сокращает риск рецидива к 3%.

Основные преимущества лапароскопической герниопластики:

  • возможность повтора заболевания сводится к минимуму,
  • после удаления отсутствует длительный период реабилитации, боли уходя сразу,
  • быстрое заживление ран без рубцов,
  • отсутствие осложнений при соблюдении правил лечения и восстановления.

Лапароскопическое лечение имеет больше плюсов, нежели недостатков, но это зависит и от вида грыжи, удаление методом герниопластики сокращает риск рецидива к 3%.

Единственным недостатком лапароскопии является невозможность проведения операции в случае непереносимости общего наркоза или наличия серьезных системных заболеваний, не позволяющих провести такое лечение.
Лапароскопия относится к дорогостоящим операциям, и высокая цена, как показывают отзывы, может сказаться на выборе варианта лечения. Еще одним важным моментом выступает профессионализм врача. Лапароскопическая герниопластика – это новый метод лечения, появившийся только 20 лет назад, потому найти хорошего специалиста не так просто. Прочитав отзывы о врачах и клиниках, можно выбрать профессионала с большим опытом, но придется потратить немало времени.

Удаление паховой грыжи лапароскопической герниопластикой не единственный метод эффективного лечения, потому в случае противопоказаний врач предложит другой безопасный для конкретного человека вариант иссечения дефекта.

Показания к герниопластике паховой грыжи

Несмотря на свою широкую универсальность для всякого человека, данный метод имеет определенные показания.

Когда проводится операция:

  • возможность введения общей анестезии (наркоза) пациенту,
  • избыточная масса тела больного,
  • образ жизни, который связан с тяжелыми физическими нагрузками пациента или профессиональным занятием спортом,
  • если пациент настаивает на эстетическом аспекте операции (не желает, чтобы после вмешательства остались шрамы на теле),
  • осложнения грыжи,
  • необходимость быстрого восстановления после операции.

Восстановление после операции

То, что реабилитационный период после лечения паховой грыжи у мужчин не является продолжительным (а пациент может вернуться домой и приступить к своей профессиональной деятельности), не означает, что его нет вовсе. В первый месяц после вмешательства пациент должен находиться под наблюдением специалиста. Задача последнего заключается в оценке раневых поверхностей и общего состояния излечившегося. Частота посещений врача после операции зависит от операции и ее хода.

Болевые ощущения после хирургических манипуляций исчезнут спустя несколько дней. После того как боль полноценно утихла человек может вернуться к своей обычной деятельности.

Есть ряд рекомендаций, которых больной должен придерживаться:

  1. Ограничение физических нагрузок не только на мышцы живота, но и на все тело.
  2. Человек должен проконсультироваться с врачом, если его род занятий связан с силовыми напряжениями. То же касается и спортивных занятий, даже обычной зарядки.
  3. Диета. Рекомендуется придерживаться дробного приема пищи. Особое внимание следует уделить приему жидкости. В первое время желательно еду тушить, варить и запекать. Также под ограничение попадают острые блюда, соусы, специи. Ежедневно в рацион должны поступать различные витамины.

Осложнения

Лапароскопическое удаление паховой грыжи не является универсальным средством. Всегда существуют различные фоновые условия, которые могут, так или иначе, спровоцировать развитие осложнений.

Лапароскопическая операция грозна такими отягощающими состояниями:

  1. 1. Гнойно-воспалительные явления в месте наложения швов. Такое состояние определяется наличием бактериальной флоры, как в больнице, так и на разных участках кожи пациента.
  2. Кровоподтеки из сосудов подкожного слоя.
  3. Поражения внутренних органов хирургическим инструментарием, что может вызвать воспаление внутренних органов и развитие перитонита.
  4. Поражение семенного канатика у мужчин. Такое явление может спровоцировать нарушение работоспособности половой системы вплоть до бесплодия.
  5. 5. У пожилых людей – тромботические явления в сосудах.

Описание лапароскопии при паховых грыжах

В общем, лапароскопия – это совокупность хирургических вмешательств на брюшной полости, при которых операция проводится через небольшие проколы на передней стенке живота с помощью специального лапароскопа и вспомогательных инструментов. Лапароскоп представляет собой небольшой гибкий зонд, имеющий на своем конце лампочку для освещения брюшной полости и видеокамеру высокого разрешения. Это позволяет врачу визуально осматривать внутренние органы, а также контролировать ход операции при паховой грыже.

Лапароскопические операции вытесняют «классическую» лапаротомию при лечении многих заболеваний, в том числе, и грыж передней брюшной стенки.

Используемая видеокамера позволяет приближать изображение, получать высококачественную картинку и видеть даже малейшие изменения на органах брюшной полости. Как правило, пользование подобным инструментарием не приводит к развитию интра- и послеоперационных осложнений, что положительно сказывается на ранней реабилитации. Выбор лапароскопической операции для лечения паховой грыжи имеет большое количество плюсов, важнейшим из которых является косметический эффект.

Применение лапароскопии в данном случае направлено на устранение дефекта передней брюшной стенки за счет оперативного вмешательства и ее укрепления с помощью искусственных «сеток» и других трансплантатов.

Показания и противопоказания к операции

Лапароскопия при паховых грыжах имеет определенные показания для своего проведения, на которых должно основывается назначение подобного вида хирургического лечения:

  • Трудовая деятельность человека связана с тяжелыми физическими нагрузками или спортом, что требует максимально возможного укрепления передней брюшной стенки.
  • Избыток массы тела или ожирение у пациента.
  • Важность эстетического момента оперативного вмешательства.
  • Необходимость короткого периода реабилитации с быстрым восстановлением трудовой активности.
  • Однако существуют ситуации, при которых от подобной операции необходимо отказаться:
  • Декомпенсация хронических заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной системы.
  • Острые воспалительные процессы на передней стенки живота.
  • Осложненное течение паховой грыжи – с ущемлением грыжевого мешка или некрозом его содержимого.

Во всех данных ситуациях, лечение должно быть отложено до компенсации заболевания или выздоровления человека, или же выбор должен быть сделан в пользу «классической» лапаротомии.

Преимущества и недостатки метода

Лапароскопия при паховых грыжах имеет ряд существенных плюсов и минусов, на которые должен ориентироваться как лечащий врач, так и сам пациент, которому предстоит операция. К преимуществам данного способа лечения относят:

  1. Короткий период госпитализации – всего 2-4 дня в зависимости от состояния больного. При классической лапаротомии сроки нахождения в стационаре составляют 7-10 дней.
  2. Низкая вероятность рецидива паховой грыжи в связи с возможностью качественной пластики грыжевых ворот.
  3. Эстетический эффект в связи с отсутствием больших послеоперационных шрамов и рубцов.
  4. Быстрая реабилитация с восстановлением способности к трудовой деятельности.
  5. Низкий риск развития операционных и послеоперационных осложнений.
  6. У пациента не возникает хронический болевой синдром.

Выбор метода лечения паховых грыж должен основываться на клиническом осмотре больного и использовании дополнительных методов лечения.

Однако метод имеет и определенные недостатки, важнейшими из которых являются следующие:

  1. Необходимость использования общего наркоза, что может быть противопоказано некоторым категориям больных.
  2. Высокая стоимость процедуры.
  3. Невозможность проведения операции при осложненном течении грыжи с развитием некроза петель кишечника или ущемлением грыжевого мешка.
  4. Необходимость наличия специально обученной операционной бригады для выполнения подобной операции.

В каждом конкретном случае лечащий врач совместно с пациентом должен решать вопрос о проведении лапароскопической операции или же лапаротомии.

Как проходит лапароскопия?

Подобная операция всегда проводится в условиях операционной. После предварительной медикаментозной подготовки больного ему проводится общий наркоз, позволяющий отключить сознание и заблокировать болевые рефлексы. Затем, после небольших надрезов кожи, в брюшную полость вводится толстая игла, через которую подается углекислый газ, увеличивающий объем полости и улучшающий видимость и объем пространства для манипуляций.

Введение лапароскопа и манипуляторов проводится через дополнительные отверстия на передней стенке живота. Посредством визуального контроля через лапароскоп врач-хирург внимательно осматривает грыжевой мешок и его содержимое, а так же состояние грыжевых ворот, через которые и образовалась грыжа. С помощью манипуляторов внутренним органам (чаще всего, петли тонкого кишечника или большой сальник) придается нормальное положение, а ослабленную брюшную сетку укрепляют сетчатыми имплантатами и наложением хирургических швов. Это позволяет избежать рецидивов заболевания без нарушения целостности внутрибрюшных структур.

В случае проведения операции у детей, особенно у мальчиков, использования сетчатых имплантатов не требуется, так как в процессе дальнейшего роста организма происходит физиологическое укрепление «слабых» мест в передней брюшной стенке.

Очень важно соблюдать технику операции для избегания повреждения внутренних сосудов и семенного канатика у мужчин, иначе это может стать причиной развития тяжелых осложнений, таких как перитонит или бесплодие.

Средняя продолжительность операции – 1-2 часа, в зависимости от его объема и особенностей течения заболевания.

Период после операции

После окончания лапароскопического хирургического вмешательства человек должен находиться первые сутки под пристальным наблюдением медицинских работников в связи с риском развития послеоперационных осложнений. Как правило, период госпитализации пациента составляет 2-3 дня, после чего производится выписка. Однако больному требуется соблюдать ряд рекомендаций и после этого: не поднимать тяжести, временно отказаться от чрезмерных спортивных нагрузок, исключить из диеты продукты, способствующие газообразованию и т.д.

Где лучше сделать операцию по удалению паховой грыжи?

Поиск хорошего врача – важный этап подготовки к герниопластике. Успех предстоящего лечения, сохранность здоровья и благополучия пациента зависит от доктора. При выборе специалиста необходимо уточнить:

  • Успешный опыт проведения подобных операций. Практикующий специалист с большим стажем сможет грамотно провести операцию и не растеряется при возникновении нештатных ситуаций,
  • Наличие в клинике специального оборудования. Вероятность возникновения осложнений при процедуре небольшая, но ее должны предусмотреть и суметь вовремя принять необходимые меры.

Смотрите видео: Паховая грыжа - лапароскопия (TAPP гернипластика)

Оставьте свой комментарий