Скользящая грыжа: виды и способы лечения

При скользящих грыжах одна из стенок грыжевого мешка образуется прилегающим к мешку органом, расположенным забрюшинно . Этими органами чаще всего являются слепая кишка, восходящий и нисходящий отделы (colon iliacum) толстой кишки, реже — мочевой пузырь. Мочеточники, почки, матка и ее придатки также могут спускаться, скользить и выходить через слабые участки передней брюшной стенки, преимущественно в паховой области, реже — под паховой связкой через бедренный канал.

Патогенез и виды скользящих грыж.

Часть скользящих грыж можно отнести к врожденным, что может быть связано с дефектами развития передней брюшной стенки и кишечника, в частности слепой кишки — органа, чаще всего спускающегося через слабый участок паховой области. В патогенезе скользящих грыж имеют значение анатомические особенности забрюшинного пространства, расположение отдельных участков кишечника в непосредственной близости к внутреннему паховому кольцу, которое при своем расширении и при слабости мышечной стенки на данном участке способствует соскальзыванию забрюшинно расположенных внутренностей. Развитию скользящих грыж благоприятствует также длительное существование грыжевого выпячивания, особенно у пожилых, значительные размеры его, а также постоянное переполнение толстых кишок газами и опускание с возрастом слепой кишки по линии перехода париетальной брюшины в висцеральную.

Увеличение грыжевого мешка ведет к перемещению его — через грыжевые ворота выпячиваются наружу дальнейшие участки брюшины, за брюшиной могут последовать органы, которые покрыты ею лишь частично и соединены с ней (прикреплены к ней), слепая кишка, восходящая и нисходящая части толстой кишки, мочевой пузырь. При правосторонней грыже обычно соскальзывает слепая кишка, при левосторонней — самая нижняя часть нисходящей толстой кишки и начальная часть сигмовидной, которые также отчасти лежат внебрюшинно, вследствие чего и могут образовать скользящую грыжу. На левой стороне участок толстой кишки имеет приводящее и отводящее колено, что помогает в распознавании вида грыжи.

Механизм образования скользящих грыж показывает, что предполагать их наличие можно лишь при более или менее больших паховых грыжах, следовательно, чаще у мужчин.

В связи с механизмом развития и сложившимися анатомическими отношениями скользящие грыжи разделяются на три вида: 1) инграпариетальные грыжи с полным грыжевым мешком (сюда можно отнести и грыжи толстой кишки)1, 2) параперитонеальные грыжи с неполным грыжевым мешком (грыжи от соскальзывания) — истинные скользящие грыжи, 3) экстраперитонеальные грыжи, когда грыжевой мешок отсутствует (выпадение мочевого пузыря, почек, мочеточников, которые могут спускаться в грыжевые ворота и без выхождения брюшинного мешка). Наиболее частым видом экстраперитонеальной грыжи является выпадение мочевого пузыря при прямой или надпузырной грыже (hernia supravesicalis). В редких случаях экстраперитонеальную скользящую грыжу может образовать и восходящая толстая кишка при подвижной слепой.Эта разновидность грыжи относится к так называемым грыжам без грыжевого мешка.

В практике хирурга чаще всего встречаются параперитонеальные грыжи, а среди них первое место занимают скользящие грыжи слепой кишки, реже сигмовидной.

Клиника и распознавание.

Распознавание скользящих грыж представляет значительные трудности. Клиническая картина на первый взгляд мало чем отличается по своему течению и симптомам от обычных паховых грыж. Однако при более внимательном собирании анамнеза и обследовании этих больных диагноз в ряде случаев удается правильно поставить до операции или хотя бы высказать предположение о скользящей грыже. А такое предположение заставит нас обратиться к рентгенологическому исследованию толстой кишки и мочевого пузыря, к составлению определенного плана операции, а также поможет избежать далеко не редко описываемые повреждения кишки, мочевого пузыря при операции.

Следует обратить внимание на возраст больного, длительность заболевания, большую величину и своеобразную консистенцию грыжевого выпячивания, урчание при попытке к вправлению, широкие грыжевые ворота, а также на диспепсический синдром. При соскальзывании кишки дизурические явления могут указывать на возможность непосредственного прилегания к соскальзывающим органам мочевого пузыря. Скользящие грыжи ущемляются обычно чаще, клиническое течение ущемлений их значительно тяжелее. При невправимых скользящих грыжах, чаще встречающихся, распознавание затруднительным.

Важно обратить внимание на не совсем обычную симптоматику и главное помнить о возможности скользящей грыжи.

Весьма труден дооперационный диагноз грыжи придатков матки. В скользящих грыжах слепой кишки может развиваться воспаление червеобразного отростка, что значительно осложняет клиническую картину, затрудняет диагностику. Причинами, ведущими к смещению червеобразного отростка в грыжевые мешки паховых и бедренных грыж, являются врожденные аномалии расположения слепой кишки, ослабление связочного аппарата кишечника с последующим опусканием слепой кишки с червеобразным отростком по типу скользящей грыжи, значительная длина отростка. Червеобразный отросток чаще находят в правосторонних паховых грыжах, а при обратном расположении внутренностей — и в левосторонних. Отросток может находиться в грыжевом мешке полностью или же только своей дистальной частью, или в грыжевой мешок может войти средняя часть отростка, а дистальная часть его будет располагаться в брюшной полости. Весьма редко червеобразный отросток встречается в грыжах белой линии.

Оперативные методы при скользящих грыжах могут быть распределены на следующие группы:

1. Вправление грыжевого содержимого en masse (репозиция).

2. Перитонизация соскользнувших участков толстой кишки с последующим вправлением их в брюшную полость.

3. Фиксация соскользнувшего участка кишки к перед ней брюшной стенке.

4. Мезентериальная пластика и фиксация соскользнувшего участка к передней поверхности задней стенки живота. На схеме по М. И. Потоцкому хорошо представлены основные способы хирургического лечения наиболее часто встречающихся скользящих грыж толстой кишки.

Способы оперативного лечения скользящих грыж

1. Способ Саварио (Savario): вскрывают паховый канал, освобождают грыжевое выпячивание от спаек до поперечной фасции, вскрывают грыжевой мешок и после освобождения скользящей кишки и зашивания вскрытого мешка последний вместе с кишкой вправляют в брюшную полость (рис. 66, а, б).

2. Способ Б и вена (Beven): после вправления грыжевого содержимого и резекции грыжевого мешка накладывают кисетный шов на остатки грыжевого мешка и стенки кишки (рис. 66, е, г).

3. Способ Баркера (Barker), Гартмана (Hartmann) и Э р к е с a (Erkes): после резекции грыжевого мешка культю последнего ушивают, а длинные концы нитей проводят позади пупартовой связки, возможно выше, через переднюю брюшную стенку (сзади наперед) (рис. 66, д, ё).

4. Способ Ларденау — О к и н ч и ц a (Lardenois) : после герниолапаротомии и отделения задней стенки кишки от забрюшинной клетчатки грыжевое содержимое вправляют и производят резекцию грыжевого мешка. Вправленную кишку фиксируют к брюшной стенке несколькими швами (рис. 66, ж, з).

5. Способ Морестена (Morestin) рекомендуется при скользящих грыжах сигмовидной кишки. Во время лапаротомии (или герниолапаротомии) кишку, входящую в состав грыжи, втягивают со стороны брюшной полости, причем в грыжевом мешке образуется по две складки, которые сближаются тем больше, чем больше втягивается кишка в брюшную полость. Обе эти складки сшивают между собой, образуя как бы новую «брыжейку» кишки. Вновь образованную «брыжейку» подшивают к пристеночной брюшине (рис. 66, и, к, л, м).

6. Способ А. Г. Сосновского (1950) основан на перитонизации слепой кишки двумя лоскутами, выкроенными из грыжевого мешка, автор назвал этот способ «гамаком».

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Особенности наружных грыж

Паховая грыжа скользящего типа образуется довольно часто, примерно в 75% случаев. Можно выделить прямую и косую грыжу, развивающуюся в паху. Среди анатомических особенностей скользящего выпячивания выделяются большие размеры образования, наличие больших грыжевых ворот, толстых стенок грыжевого мешка. Встречается подобная патология чаще у людей пожилого возраста.

Среди характерных черт грыжевой патологии можно выделить образование грыжевого мешка в области брюшной стенки и висцеральной брюшины, покрывающей соскальзывающий орган на небольшом промежутке. Скользящая паховая грыжа может защемиться, что характерно и для иных форм и видов выпячивания. При ущемлении требуется проведение операционного вмешательства по методике Боброва-Жерара, Спасокукоцкого и Кимбаровского.

При лечении прямой грыжи рекомендуется использовать методику Бассини и Кукуджанова. Особенным моментом при проведении хирургического вмешательства считается вскрытие грыжевого мешка. Именно поэтому перед началом операции рекомендуется определить область окончания париетальной брюшины вовлеченного органа и проводить вскрытие вдали от нее. Содержимое грыжевого мешка вправляют, после чего накладывают кисетный шов изнутри. Избыток мешка отсекается, выпяченный орган возвращается на место и шов затягивается.

Скользящая грыжа наружного типа может развиться в области мочевого пузыря, половых органов у женщин и слепой кишки. Устранить патологическое образование можно только при помощи хирургического вмешательства.

Подход к проведению операции выбирается в строгом соответствии с видом, размером, состоянием содержимого, наличием спаек и общим самочувствием больного. Проводить операцию должен квалифицированный специалист, потому как недостаточный опыт приводит к вскрытию просвета выпячивания органа, который является стенкой грыжевого мешка. Для предотвращения осложнений при оперировании патологии используют лапаротомические методики при помощи традиционных разрезов кожи.

Читайте далее →

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – патологический процесс, при котором само отверстие расширяется, что, в свою очередь, может вызвать перемещение в грудную клетку некоторых отделов других органов брюшной полости. К формированию такой патологии могут привести большое количество причин как внешних, так и внутренних. Среди основных – ослабление связок пищевода, период вынашивания ребёнка, хроническое протекание запоров, тяжёлые физические нагрузки после еды, неправильное питание, ожирение. Кроме этого, причинами появления такого расстройства могут стать хронические заболевания ЖКТ, травмы живота и ожоги пищевода. Основную группу риска составляют люди старше пятидесятилетнего возраста. Практически всех пациентов, у которых был диагностирован недуг, возникает вопрос – можно ли вылечить грыжу без операбельного вмешательства? И ответ положительный – консервативная терапия помогает полностью устранить недуг.

Главными клиническими проявлениями подобного расстройства являются – болевой синдром с усилением боли после потребления пищи, отрыжка с неприятным запахом, изжога и дискомфорт загрудинной области, икота и охриплость голоса, а также нарушение процесса глотания пищи, который сопровождается ощущением постороннего предмета в горле.

Что касается лечения, то его основу составляют консервативные методики. Таким образом, лечение грыжи пищевода без операций включает в себя:

  • приём фармацевтических средств,
  • выполнение упражнений дыхательной гимнастики и лечебной физкультуры,
  • нормализацию образа жизни,
  • диетотерапию,
  • использование народных средств медицины.

Если есть возможность не выполнять хирургическое вмешательство при таком недуге, от него отказываются. Операция ГПОД применяется крайне редко, только у каждого десятого пациента. Показаниями к этому способу терапии могут быть – неэффективность консервативного лечения, большой объем грыжи, подозрение на ущемление, развитие осложнений или наличие такой патологии, как пищевод Барретта.

Устранение заболевания при помощи приёма лекарственных препаратов составляет основу терапии без назначения операции по удалению грыжи. Предписание специалистом таблеток и лекарственных растворов даёт возможность устранить клиническое проявление подобного расстройства. Несмотря на то что течение недуга носит индивидуальный характер, пациентам зачастую назначают:

  • антациды – способствующие нейтрализации соляной кислоты, которая содержится в желудочном соке и при забросе агрессивно воздействует на слизистую пищеводной трубки,
  • ИПП – препараты для уменьшения выделения соляной кислоты,
  • прокинетики – способствуют восстановлению моторики органов пищеварительной системы, тем самым не допуская обратного заброса содержимого желудка в пищеводную трубку,
  • блокаторы гистаминовых рецепторов – приводят к снижению продукции соляной кислоты и её поступления в желудочную полость,
  • противовоспалительные вещества – применяются при развитии воспалительного процесса слизистой пищеводной трубки. Это делают для того, чтобы не возникла необходимость в проведении операции путём лапароскопии.

В случаях возникновения внутреннего кровотечения, дополнительно к вышеуказанным средствам назначают кровоостанавливающие и антианемические препараты. При забросе содержимого 12-перстной кишки в пищевод применяют растворы урсодезоксихолевой кислоты. Если наблюдается сужение поражённого органа — необходимо использование антацидов пролонгированного действия.

В случаях, если во время диагностики были обнаружены сопутствующие заболевания, то в первую очередь проводят их лекарственное лечение. Пациенты с диагнозом «грыжа пищеводного отверстия диафрагмы» обязаны проинформировать лечащего врача о наличии недугов в хронической форме. Это необходимо потому, что они могут способствовать неправильной реакции организма на некоторые из указанных медикаментов.

Помимо медикаментозной терапии, пациенту показано соблюдение диетического питания. Если добросовестно соблюдать все рекомендации, то можно значительно уменьшить или полностью избавиться от неприятных симптомов заболевания. Диета предусматривает отказ от:

  • продуктов, которые способствуют повышенному газовыделению,
  • чрезмерно жирных и острых блюд,
  • копчёностей и консервантов,
  • продуктов питания с высоким содержанием клетчатки,
  • кондитерских и свежих хлебобулочных изделий,
  • сладких газированных напитков и кислых соков,
  • крепкого чая и кофе,
  • растительного и сливочного масла.

Запрещённые продукты при ГПОД

Несмотря на то что под запрет попадает большое количество продуктов, диетой предусмотрено потребление:

  • бананов, яблок и других фруктов в протёртом или запечённом виде,
  • варёных овощей, из которых можно готовить пюре,
  • нежирных сортов мяса и рыбы в отварном виде или приготовленных в духовке, но без добавления растительного жира,
  • каш на воде или с добавлением нежирного молока,
  • паровых омлетов на основе яичного белка,
  • выпечки из рисовой муки,
  • мёда и мармелада,
  • желе и пастилы,
  • несладких компотов, киселей и очищенной воды без газа.

Кроме этого, необходимо питаться небольшими порциями, так чтобы один приём пищи не утолял голод на целый день. В потреблении еды необходимо придерживаться индивидуального графика питания, без пропуска любого приёма пищи. Есть можно блюда в теплом виде, ни в коем случае не чрезмерно холодные или горячие.

Несмотря на хороший эффект от диетического питания, не следует самостоятельно заниматься подбором продуктов и блюд. Если диета не была составлена лечащим врачом, то заболевание будет прогрессировать, а грыжа увеличиваться в размерах. Это может повлечь формирование осложнений, которые могут представлять угрозу для жизни. Для их устранения необходимо будет проведение лечения путём выполнения операции при грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

Терапия подобного заболевания без лапароскопического вмешательства требует выполнения дыхательной гимнастики и физических упражнений. Основное условие, что такие методы терапии должны выполняться натощак.

Существует несколько наиболее эффективных упражнений. Первое – исходное положение – горизонтальное на правом боку, ноги при этом должны находиться на несколько градусов ниже, нежели верхняя часть туловища. В таком положении необходимо делать сильные, но неспешные вдохи и выдохи. Через несколько дней, во время этого процесса можно начинать втягивать живот. Второе – исходное положение — стоя на коленях. Необходимо выполнять наклоны в стороны. При наклоне осуществлять вдох, при возвращении в исходное положение – выдох. Третье – исходное положение — лёжа на спине. Нужно делать повороты из стороны в сторону. При этом не забывая следить за дыханием.

Дополнительный комплекс упражнений для гимнастики назначает лечащий врач. Их регулярное выполнение в совокупности с другими консервативными методиками способствует более быстрому выздоровлению. Стоит помнить, что лечебной физкультурой лучше всего заниматься рано утром. Дыхательные упражнения позволят отказаться от такой методики лечения, как операция грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

На ранних стадиях развития лечить подобное расстройство можно при помощи народных средств. При этом важно помнить, что такая терапия не должна быть единственным способом устранения болезни. Рецепты нетрадиционной медицины помогут избавиться практически от всех неприятных симптомов. Такое лечение включает в себя применение:

Кефир с маслом – средство от запора

  • отвара на основе корок цитрусовых и солодки – для ликвидации изжоги и ощущения комка в горле,
  • чая из мёда, клюквы и алоэ – поможет избавиться от отрыжки,
  • настоя из фенхеля, мяты и корня валерианы – устранит вздутие живота,
  • молока с добавлением настойки прополиса,
  • смеси кефира с добавлением небольшого количества оливкового или растительного масла – средство для избавления от запора,
  • сбора из семян льна, мать-и-мачехи, алтея и перечной мяты,
  • напитка из крыжовника, ромашки и календулы – он обладает противовоспалительным эффектом.

Кроме этого, можно применять сок лимона, измельчённый корень имбиря, плод сельдерея и яблочный уксус.

Лечение народными средствами медицины можно применять только после консультации с лечащим врачом. Поскольку существует вероятность индивидуальной непереносимости одного или нескольких компонентов того или иного рецепта.

Ни одна из вышеуказанных методик лечения не даст должного результата, если пациент не будет придерживаться основных правил касательно своего образа жизни. Для этого необходимо:

  • полностью отказаться от распития спиртосодержащих напитков и табакокурения,
  • следить за нормальными показателями массы тела. Избегать возникновения какой-либо стадии ожирения, поскольку это одна из основных причин появления грыжи диафрагмального отверстия пищевода,
  • соблюдать диетическое питание. Желательно питаться небольшими порциями по пять или шесть раз в день. Лучше всего принимать пищу каждый день в одно и то же время, для этого необходимо составить график,
  • выполнять указанные выше и назначенные врачом упражнения,
  • спать в правильной позе, так, чтобы голова и плечи были расположены на несколько градусов выше, нежели нижняя часть тела, или же на правом боку,
  • исключить выполнение тяжёлых физических нагрузок сразу же после употребления пищи. Вместо этого, лучше всего выполнять пешие прогулки на свежем воздухе,
  • носить свободную одежду, которая не будет сильно сдавливать живот. Строго запрещены корсеты и тугие ремни,
  • ограничиться от влияния стрессовых ситуаций.

Такие рекомендации в совокупности с комплексным лечением помогут пациенту полностью вылечиться от подобного заболевания. Таким образом, вполне возможно избавиться от грыжи пищевода без операции.

Медицина Скользящие грыжи

«Не часто, но далеко и не очень редко, встречается форма грыжи, представляющая особые анатомические условия со стороны грыжевого мешка, затруднительные для малоопытных хирургов и требующие другого лечения, чем обыкновенные грыжи, это так называемая hernia par glissement, скользящая грыжа. С этой формой нужно быть знакомым и об анатомии ее нужно иметь ясное представление, чтобы справиться с теми затруднениями, которые представляет их лечение»

При скользящих грыжах одна из стенок грыжевого мешка образуется прилегающим к мешку органом, расположенным забрюшинно . Этими органами чаще всœего являются слепая кишка, восходящий и нисходящий отделы (colon iliacum) толстой кишки, реже — мочевой пузырь. Мочеточники, почки, матка и ее придатки также могут спускаться, скользить и выходить через слабые участки передней брюшной стенки, преимущественно в паховой области, реже — под паховой связкой через бедренный канал.

Рис. 64. Скользящая грыжа слепой кишки (A. Fischer, E. Gohrbandt, F. Sauerbruch).

Терминология грыж разнобразна: «грыжи от скольжения», «грыжи от соскальзывания», «соскальзывающие грыжи». Большинство авторов применяет термин «скользящие грыжи». А. П. Крымов определяет скользящие грыжи в зависимости от органа, спустившегося и прилегающего к грыжевому мешку — бедренная грыжа слепой кишки, паховая грыжа слепой кишки.

Под термином «грыжа» следует понимать выхождение из брюшной полости в брюшинный (грыжевой) мешок органов, которые бывают введены обратно в брюшную полость. Соскальзывание же забрюшинных органов может произойти и без наличия грыжевого мешка, и выпятившиеся внутренности, не покрытые брюшиной, лишь условно обозначаются как грыжа, в действительности имеется выпадение, соскальзывание, а грыжевой мешок может появиться потом, по мере увеличения выпячивания. А. П. Крымов указывает, что эти выпячивания клинически имеют всœе признаки обыкновенных грыж, и отсутствие грыжевого мешка выясняется часто лишь во время операции, а потому название «грыжа» дла этих выпячиваний «освящено временем и клиникой».

Скользящие грыжи занимают небольшое место среди других грыж брюшной стенки. При этом трудности в распознавании, оперативной технике и частые опасные осложнения при хирургическом лечении привлекли к этим грыжам внимание многих видных хирургов [(Шпренгель (Sprengel), Финстерер (Finsterer), В. Р. Брайцев, В. Н. Розанов)].

По данным А. В. Гижицкого, скользяшие грыжи составляют 3,5 % всœех грыж, по данным М. И. Лотоцкого (1958), — 3,06 %. По другим сводным статистикам частота сколь-зяших грыж колеблется между 0,5 и 7 % (А. Г. Сосновский, В. У. Таболова, А. В. Ильяшенко).

По данным С. Я. Долецкого, Т. Ф. Ганжулевича, Риян (Ryan), скользящие грыжи наблюдаются и в детском возрасте (от 2,9 до 4,5 %).

Патогенез и виды скользящих грыж. Часть скользящих грыж можно отнести к врожденным, что может быть связано с дефектами развития передней брюшной стенки и кишечника, в частности слепой кишки — органа, чаще всœего спускающегося через слабый участок паховой области. В патогенезе скользящих грыж имеют значение анатомические особенности забрюшинного пространства, расположение отдельных участков кишечника в непосредственной близости к внутреннему паховому кольцу, ĸᴏᴛᴏᴩᴏᴇ при своем расширении и при слабости мышечной стенки на данном участке способствует соскальзыванию забрюшинно расположенных внутренностей. Развитию скользящих грыж благоприятствует также длительное существование грыжевого выпячивания, особенно у пожилых, значительные размеры его, а также постоянное переполнение толстых кишок газами и опускание с возрастом слепой кишки по линии перехода париетальной брюшины в висцеральную (И. Л. Цимхес, 1926).

Увеличение грыжевого мешка ведет к перемещению его — через грыжевые ворота выпячиваются наружу дальнейшие участки брюшины, за брюшиной могут последовать органы, которые покрыты ею лишь частично и соединœены с ней (прикреплены к ней), слепая кишка, восходящая и нисходящая части толстой кишки, мочевой пузырь. При правосторонней грыже обычно соскальзывает слепая кишка, при левосторонней — самая нижняя часть нисходящей толстой кишки и начальная часть сигмовидной, которые также отчасти лежат внебрюшинно, вследствие чего и могут образовать скользящую грыжу. На левой стороне участок толстой кишки имеет приводящее и отводящее колено, что помогает в распознавании вида грыжи.

Механизм образования скользящих грыж показывает, что предполагать их наличие можно лишь при более или менее больших паховых грыжах, следовательно, чаще у мужчин. По данным А. В. Ильяшенко, из 70 оперированных им больных было 67 мужчин.

Чаще всœего скользящие грыжи бывают косыми правосторонними, реже — прямыми и слева, редко встречаются бедренные скользящие грыжи. По данным М. И. Лотоцкого, на 50 случаев скользящих грыж косых паховых было 41, прямых — 7 (в том числе правосторонних 33, левосторонних 15), бедренные грыжи встретились всœего 2 раза. Примерно такие же соотношения приведены у А. Г. Сосновского.

В связи с механизмом развития и сложившимися анатомическими отношениями скользящие грыжи разделяются на три вида: 1) инграпариетальные грыжи с полным грыжевым мешком (сюда можно отнести и грыжи толстой кишки)1, 2) параперитонеальные грыжи с неполным грыжевым мешком (грыжи от соскальзывания) —• истинные скользящие грыжи, 3) экстраперитонеальные грыжи, когда грыжевой мешок отсутствует (выпадение мочевого пузыря, почек, мочеточников, которые могут спускаться в грыжевые ворота и без выхождения брюшинного мешка). Наиболее частым видом экстраперитонеальной грыжи является выпадение мочевого пузыря при прямой или надпузырной грыже (hernia supravesicalis). В редких случаях экстраперитонеальную скользящую грыжу может образовать и восходящая толстая кишка при подвижной слепой, как изображено на рис. 65 (Schaukelbruch — грыжа в виде качалки). Эта разновидность грыжи относится к так называемым грыжам без грыжевого мешка.

В практике хирурга чаще всœего встречаются параперитонеальные грыжи, а среди них первое место занимают скользящие грыжи слепой кишки, реже сигмовидной.

1 А. П. Крымов и Зудек подчеркивают крайне важность различать грыжи толстой кишки от скользящих грыж. Скользящая грыжа того или иного отдела толстой кишки является лишь разновидностью грыж толстой кишки.

Клиника и распознавание. Распознавание скользящих грыж представляет значительные трудности. Клиническая картина на первый взгляд мало чем отличается по своему течению и симптомам от обычных паховых грыж. При этом при более внимательном собирании анамнеза и обследовании этих больных диагноз в ряде случаев удается правильно поставить до операции или хотя бы высказать предположение о скользящей грыже. А такое предположение заставит нас обратиться к рентгенологическому исследованию толстой кишки и мочевого пузыря, к составлению определœенного плана операции, а также поможет избежать далеко не редко описываемые повреждения кишки, мочевого пузыря при операции. По данным П. С. Кахидзе (1956), на 94 операции скользящих грыж ранение слепой кишки наблюдалось 14 раз. Нераспознанное во время операции ранение мочевого пузыря дает летальность в 27 % случаев (А. М. Гаспарян).

Следует обратить внимание на возраст больного, продолжительность заболевания, большую величину и своеобразную консистенцию грыжевого выпячивания, урчание при попытке к вправлению, широкие грыжевые ворота͵ а также на диспепсический синдром. При соскальзывании кишки дизурические явления могут указывать на возможность непосредственного прилегания к соскальзывающим органам мочевого пузыря. Скользящие грыжи ущемляются обычно чаще, клиническое течение ущемлений их значительно тяжелœее. При невправимых скользящих грыжах, чаще встречающихся, распознавание затруднительным.

Важно обратить внимание на не совсœем обычную симптоматику и главное помнить о возможности скользящей грыжи.

Весьма труден дооперационный диагноз грыжи придатков матки. В скользящих грыжах слепой кишки может развиваться воспаление червеобразного отростка, что значительно осложняет клиническую картину, затрудняет диагностику. Причинами, ведущими к смещению червеобразного отростка в грыжевые мешки паховых и бедренных грыж, являются врожденные аномалии расположения слепой кишки, ослабление связочного аппарата кишечника с последующим опусканием слепой кишки с червеобразным отростком по типу скользящей грыжи, значительная длина отростка. Червеобразный отросток чаще находят в правосторонних паховых грыжах, а при обратном расположении внутренностей — и в левосторонних. Отросток может находиться в грыжевом мешке полностью или же только своей дистальной частью, или в грыжевой мешок может войти средняя часть отростка, а дистальная часть его будет располагаться в брюшной полости (Н. И. Краковский). Весьма редко червеобразный отросток встречается в грыжах белой линии.

Рис. 65. Скользящая грыжа (грыжа без грыжевого ущемления может быть мешка)

1 По Международной анатомической номенклатуре название «червеобразный отросток» (processus vermicularis) заменено термином «appendix vermicularis» на том основании, что слово «аппендицит» постоянно применяется в патологии.

Патологические явления в червеобразном отростке, сместившемся в грыжевой мешок, разнообразны, начиная с катаральных явлений и кончая деструктивными процессами вплоть до перфорации (грыжевой аппендицит).

Аппендицит в грыжевом мешке может наблюдаться как в неущемленной, так и в ущемленной грыже.

Клиническая картина аппендицита͵ развивающегося в грыжевом мешке, начинается с болевых ощущений, которые сосредоточиваются в самом грыжевом выпячивании.

При остром аппендиците, развившемся в грыжевом мешке паховой грыжи, отмечается значительная гиперестезия кожи мошонки, отек ее. Явления непроходимости кишечника развиваются позднее, чем при ущемлении грыжи.

В связи с деструктивными процессами в червеобразном отростке наблюдается гнойный экссудат в грыжевом мешке, а также в брюшной полости (сообщающийся перитонит). Пальцевое исследование прямой кишки позволит получить данные о воспалительном процессе в брюшной полости. При обычной ущемленной грыже болевые ощущения выражены не так резко, как при ущемлении грыжи с одновременным воспалением червеобразного отростка.

При деструктивных изменениях в отростке может развиваться флегмона с образованием калового свища в неопери-рованных случаях (А. М. Нечаев). После удаления отростка тактика хирурга соответствует общепринятой методике для осложненных ущемленных грыж. Закрытие пахового канала производится по наиболее простому способу. При случайном обнаружении неизмененного червеобразного отростка в грыжевом мешке крайне важно обязательное удаление его. В случае удаления червеобразного отростка как при неущемлен-ных, так и при ущемленных грыжах крайне важно в справке, выдаваемой больному, указать об аппендэктомии.

Операции при скользящих грыжах толстой кишки. В связи со своеобразием хирургической анатомии эти операции могут представить значительные трудности, особенно при плохо вправимых грыжах большой величины.

Оперативные методы при скользящих грыжах бывают распределœены на следующие группы:

1. Вправление грыжевого содержимого en masse (репозиция).

2. Перитонизация соскользнувших участков толстой кишки с последующим вправлением их в брюшную полость.

3. Фиксация соскользнувшего участка кишки к перед ней брюшной стенке.

4. Мезентериальная пластика и фиксация соскользнувшего участка к передней поверхности задней стенки живота. На схеме по М. И. Потоцкому хорошо представлены основные способы хирургического лечения наиболее часто встречающихся скользящих грыж толстой кишки.

«Не часто, но далеко и не очень редко, встречается форма грыжи, представляющая особые анатомические условия со стороны грыжевого мешка, затруднительные для малоопытных хирургов и требующие другого лечения, чем обыкновенные грыжи, это так называемая hernia par glissement. [читать подробенее]

Смотрите видео: Грыжа. Паховая, пупочная и др. Причины, симптомы, лечение.

Оставьте свой комментарий