Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД)

Пищевод — соединительная трубка между глоткой и желудком, которая проходит через отверстие в диафрагме. Нарушения в желудочно-кишечном тракте провоцируют заболевания пищевода. К ним относится и такая гастроэзофагиальная рефлюксная болезнь, как скользящая аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).

Особенность патологии

Во время развития заболевания происходит перемещение кардиального отдела желудка в область грудины через диафрагмальное отверстие. Различают несколько видов хиатальных грыж:

  • параэзофагеальную (этот вид характерен тем, что увеличение и нарастание части желудка происходит с левой стороны пищевода),
  • аксиальную (её главное отличие заключается в отсутствии грыжевого мешка, что позволяет ей проникать в грудную полость и свободно возвращаться обратно). Может иметь фиксированный и нефиксированный характер,
  • комбинированную (при этом развиваются оба вида грыжи — аксиальная и параэзофагеальная).
Отличие аксиальной грыжи от параэзофагеальной в том, что она может перемещаться

Причины возникновения аксиальной грыжи

На образование грыжи могут влиять как врождённые, так и приобретённые факторы.

Повреждение диафрагмального нерва после воспаления или травмы приводит к расслаблению диафрагмы.

Врождённая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, полученная в результате замедленного опущения желудка в брюшной отдел. Это происходит в период развития плода в утробе матери.

На фоне язвы, холицистита, гастрита происходит рефлекторное сокращение стенок пищевода, что со временем приводит к увеличению окружности диафрагмы.

Диафрагмальные мышцы развиты не до конца, из-за чего кольцо пищеводного отверстия в диафрагме расширено.

Беременность, запоры, подъём тяжестей, курение и прочие причины провоцируют повышение внутрибрюшного давления и способствуют образованию грыжи.

Несвоевременное заращение диафрагмы, после того как желудок опустился в брюшную полость, приводит к заранее образовавшемуся грыжевому мешку.

Возрастная инволюция мышечной ткани диафрагмы.

Симптомы и признаки

В начале развития болезни симптомы почти не проявляются, клинические признаки выражены слабо и грыжа не беспокоит. Её можно обнаружить лишь случайно, к примеру, во время медицинского обследования УЗИ. Визуальный осмотр и пальпация не дадут результатов, так как на ощупь грыжа не прощупывается из-за глубокого расположения внутри грудного отдела. Затрудняет распознание аксиальной грыжи и то, что она имеет возможность периодически уходить обратно под диафрагму.

Более длительное существование грыжи или проскальзывание большей части желудка в область грудины провоцирует возникновение симптомов, поэтому аксиальную грыжу чаще всего распознают уже на более поздних стадиях развития. Среди основных признаков, сопровождающих развитие грыжи, выделяют следующие:

  • изжога периодического характера (обычно возникает после еды и в положении лёжа),
  • жжение и боль за грудиной,
  • обострение бронхитов, трахеитов (поджелудочный сок попадает в дыхательные пути во время отрыжки),
  • регургитация (поступление еды из желудка в пищевод и полость рта без рвотного позыва),
  • отрыжка,
  • дисфагия (человек не может глотать в результате рубцового сужения пищевода, которое происходит из-за постоянного воспаления его слизистой выбросами кислоты).

Если болезнь не была обнаружена вовремя, то её дальнейшее развитие может привести к серьёзным осложнениям. Это могут быть язвы и кровотечения на их фоне. Периодические кровоизлияния, в свою очередь, могут привести к анемии (малокровию). При малейшем намёке на развитие грыжи не стоит затягивать с обследованием и последующим лечением.

Диагностика скользящей грыжи пищевода

Диагностировать аксиальную грыжу можно с помощью рентгенографии, эзофагеальной манометрии, фиброэзофагогастродуоденоскопии, гастроскопии, эзофагоскопии.

  1. Рентгенография позволит определить:
    • диаметр диафрагмального отверстия,
    • положение кардиального сфинктера,
    • расположение нижней части пищевода,
    • расположение верхней части желудка,
    • задержку взвеси бария при наличии грыжи.

С помощью фиброэзофагогастродуоденоскопии определяют уровень смещения пищеводно-желудочной линии по отношению к диафрагме

  • Методы эндоскопии (фиброэзофагогастродуоденоскопия, гастроскопия, эзофагоскопия) определяют:
    • уровень смещения пищеводно-желудочной линии по отношению к диафрагме,
    • наличие язвы, эрозии, гастрита,
    • воспаления слизистых желудка и пищевода.
  • Эндоскопическую биопсию проводят, чтобы исключить опухоль пищевода.
  • Анализ кала на скрытую кровь поможет выявить латентное кровотечение желудочно-кишечного тракта.
  • С помощью эзофагеальной манометрии определяются двигательная функция пищевода, состояние верхнего и нижнего сфинктеров.
  • Внутрижелудочная, внутрипищеводная, внутрикишечная pH-метрия позволяет исследовать среду пищеварительного тракта.
  • Консервативное

    На ранних стадиях хирургическое вмешательство происходит редко. Чаще всего врач назначает приём препаратов и диету, которая предполагает исключение из рациона:

    • жирного (мясо — свинину, пирожные, торты на основе крема с высоким содержанием жира и прочее),
    • острого (острые приправы, лук, чеснок, чёрный и красный перец),
    • копчёного (колбаса, мясо, рыба, куриные изделия),
    • жареного (мясо, картофель, яйца и прочее),
    • солёного (огурцы, помидоры, квашеная капуста и прочее),
    • газированных напитков (лимонад, минеральная вода),
    • кофе, крепкого чая.

    Употреблять пищу необходимо небольшими порциями (не больше 200 г за одни приём) 5-6 раз в день. Желудку нужно давать время переработать пищу и отдохнуть, поэтому не стоит делать перекусы, так как они провоцируют выработку большого количества желудочного сока, что ведёт к возникновению изжоги.

    Не следует физически перенапрягаться — это создаёт внутрибрюшное давление и провоцирует увеличение грыжи. Количество и интенсивность нагрузок должны быть сведены к минимуму.

    При периодической изжоге лучше спать полулёжа на высоких подушках либо приподнять изголовье кровати, если это возможно.

    Операционное вмешательство

    При диагностике заболевания на более поздних стадиях грыжа удаляется при помощи хирургического вмешательства. Наиболее частыми методами избавления от скользящей грыжи являются:

    • фундопликация по Ниссену,
    • лапароскопия,
    • пластика по Тоупе.

    Лапараскопия — самая распространённая операция на сегодня. Восстановление после неё проходит быстро и безболезненно

  • Лапароскопия — самая распространённая операция на сегодня. Специальное оборудование позволяет делать проколы в области расположения грыжи и наблюдать за ходом операции с помощью видеомонитора. Благодаря отсутствию больших разрезов восстановление после лапароскопии происходит гораздо быстрее и безболезненнее.
  • Пластика по Тоупе — относится к открытым видам операций. Во время операции сам пищевод и нижний его отдел разрезаются продольно, а на место разреза вставляется лоскут диафрагмы. Мышечные ткани этих органов похожи, поэтому сращивание происходит быстро. Диафрагму подшивают, чтобы её отверстие плотнее обхватывало пищевод. Сейчас такая операция может проводиться и лапароскопически, что позволяет пациенту быстро восстановиться.
  • Нетрадиционная медицина

    Главным отягчающим симптомом в ходе заболевания является изжога. Устранить её можно с помощью народных методов. Лучше всего для этого подходят отвары или чаи из трав:

    • чай из горечавки поможет не только устранить изжогу и воспаление пищевода, но и наладить пищеварение. Чайная ложка горечавки кладётся на один стакан воды и настаивается на медленном огне около 30 минут. Для вкуса можно присыпать имбирём и дать постоять минут 10. Перемешивать не надо. Средство принимается до еды три раза в день,
    • календула и ромашка обладают противовоспалительным действием. Чай из этих трав снимет воспаление пищевода и успокоит желудок. На стакан кипящей воды кладётся по половине чайной ложки ромашки и календулы. Настаивать необходимо не менее 20 минут. После полученный настой процеживается и принимается по стакану 3-4 раза в день. В период обострения изжоги можно принимать чаще.
    • отвар из трав от изжоги. Столовая ложка сбора настаивается в 0,5 л кипятка около 2–30 минут. Процеженный настой принимается за 15–20 минут перед едой. Необходимо смешать:
      • молодую крапиву,
      • мелиссу,
      • душицу,
      • подорожник,
      • зверобой.
    • льняное семя успокаивает желудок, уменьшает кислотность его содержимого, снимает воспаление пищевода и оздоравливает систему пищеварения. Чайная ложка семян настаивается в стакане горячей воде (варить не надо) 30–40 минут. Можно укутать полотенцем для поддержания температуры. Настой процеживается и принимается незадолго до еды. Также можно добавлять льняное масло в пищу, но не более 3 ложек в сутки.

    Диета после операции

    Соблюдение послеоперационной диеты необходимо для уменьшения степени нагрузки на ЖКТ. Достичь этого поможет дробное питание и исключение из него продуктов, которые провоцируют газообразование, способствуют запорам и т. д.

    После операции врач рекомендует придерживаться диеты и принимать пищу с учётом индивидуальных особенностей организма пациента.

    Какие продукты нельзя употреблять после операции?

    Из рациона следует исключить:

    • мучную сдобу (печенье, пирожки, пирожное, оладьи, блины и прочее),
    • хлеб из отрубей,
    • жирное, копчёное, солёное, острое, жареное,
    • бобовые (горох, фасоль и прочее),
    • цитрусовые,
    • помидоры, капусту, брокколи, морковь, чеснок, лук,
    • редьку, репу, редис,
    • кукурузную, пшённую, перловую каши,
    • яйца,
    • молочные продукты с высоким процентом жирности,
    • орехи, семечки, изюм, курагу, чернослив,
    • газированные напитки, кофе, крепкий чай, соки с высокой концентрацией кислоты.

    Какие продукты можно употреблять после операции?

    После операции лучше всего употреблять:

    • нежирные бульоны,
    • супы-пюре из овощей,
    • отварное нежирное мясо или рыбу,
    • творог (нежирный),
    • жидкие каши,
    • подсушенный белый хлеб в небольшом количестве,
    • кисель (желательно готовить его не из брекетов, содержащих красители, а из свежих ягод).

    Употребление растительной клетчатки позволяет восстановить работу ЖКТ, но чрезмерное употребление овощей может привести к застаиванию грубого волокна и образованию каловых масс в кишечнике.

    Разрешённые к употреблению в послеоперационный период продукты (галерея)

    Лучшим средством профилактики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является соблюдение здорового образа жизни. Злоупотребление алкоголем и сигаретами, неправильное питание и отсутствие спортивных нагрузок на организм влечёт за собой развитие множественных заболеваний системы пищеварения, в том числе и аксиальной грыжи. При первых признаках заболевания нужно обратиться за консультацией к врачу и пройти полное обследование органов брюшной полости. Запущенное заболевание приводит к более серьёзным осложнениям вплоть до летального исхода.

    Как проявляется СК?

    • на фиксированную,
    • не фиксированную.

    Первый случай предусматривает, выпячивающийся желудок, последний не меняет своего положения от скачков давления, смены позы больного.

    На рисунке показано проникновение за диафрагму желудка (СГПОД)

    На рисунке грыжа уже не возвращается в нормальное состояние

    Места локализации не фиксированной грыжи меняются, из-за этой причины ее иногда называют блуждающей. Она характеризуется тем, что во время смены человеком позы на горизонтальную, желудок возвращаться. Данной форме недуга тоже нужно лечение.

    Заболевание выражено усиленной болью во время смены положения тела или физической активности. Не исключено появление внутренних кровотечений, последние выходят со рвотными массами или стулом. Такое чаще случается, когда пищевод травмирован и образовались язвы.

    Рекомендации, помогающие лечению грыжи без операции

    Чаще эту патологию лечат без операции, для этого нужно изменить некоторые привычки, после чего следовать рекомендациям врачей.

    1. Первое, что устраняется – это вес, который становится провоцирующим заболевание фактором.
    2. Неправильная осанка, отсутствие тонуса мышц диафрагмы приводит к деформации.
    3. В подозрениях или при диагностировании грыжи, крайне важно избегать перенапряжений, вследствие поднятий тяжелых предметов.
    4. Продолжительное нахождение в наклонной позе может провоцировать смещение желудка.
    5. Для выявления грыжи, нужно при возникших симптомах провести обследование желудочно-кишечного тракта, вовремя лечить гастрит, ГЭРБ (гастроэзофагеально рефлюксная болезнь) если они обнаружатся.
    6. Лечебная гимнастика, правильное питание сокращают риск прогрессирования болезни.
    7. Мучения изжоги уменьшаются, если перед сном подкладывать под грудь жесткую подушку, вместе с тем снизив размер порций еды.
    8. Плавание положительно действует на дыхательные органы, которые способствуют укреплению мышц диафрагмы и препятствует развитию грыжевых образований. Поэтому рекомендуется посещать бассейн 4 раза в неделю, с учетом 30-минутного сеанса.

    Соблюдение несложных рекомендаций ускоряет результативность во время борьбы пациента с недугом.

    Когда операция требуется по мнению хирургов

    Врачи пришли к тому, что оперативное вмешательство при грыже диафрагмы показано только в самых крайних случаях, когда результаты других методов бессильны. Опасность операбельного вмешательства предоставляют послеоперационные осложнения:

    • расхождения швов,
    • воспаления,
    • дискомфорта при глотании
    • образования рецидивов,
    • смещения компрессионной сетки,
    • дискомфорта в области груди,
    • кровотечения,
    • попадания инфекции,
    • отсутствия отрыжки,
    • повреждения рядом расположенных органов.

    • резкое снижение пульса, спад давления,
    • повреждение зубов или голосовых связок из-за используемых трубок,
    • ухудшение проходимости дыхательных путей,
    • аллергии.

    На этом ролике, из популярной передачи, обсуждается питание и лечение грыжи диафрагмы.

    Период после операции

    После процедуры, которая длится 2 часа, человек остается некоторое время под наблюдением врачей. При отсутствии осложнений больного выписывают, иногда уже через день.

    Напутствия врачей во время восстановительного периода следующие:

    1. Человеку противопоказаны физические нагрузки.
    2. Больному важно соблюдение диетических правил питания.

    Прооперированные люди уже после 4 часов проведения операции, совершают легкие движения, не вставая с кровати – переворачиваться, приподниматься, сгибать конечности. Второй день предусматривает прием жидкой пищи, с последующей строгой диетой не менее 60 дней. Затем, рацион разрешено разнообразить, при этом нельзя нарушать щадящий режим на протяжении полугода. Соблюдение рекомендаций поможет пациенту скорей вернутся к привычной жизни, без диет и медикаментов.

    Преимущества и недостатки операции по Ниссену и Тупе

    Операции Ниссена и Тупе считаются востребованными методами лечения грыжи. В основу входит создание манжеты вокруг нижнего отдела пищевода с использованием фундального отдела желудка.

    Преимуществом последнего вида пластики считается меньшее количество осложнений, по сравнению с методом Ниссена, после которой могут возникнуть:

    • дисфагия (нарушение функции глотания),
    • синдром малого желудочка,
    • каскадный желудок.

    Считается что операция по Ниссену, манжеты которой обволакивают отдел желудка вокруг пищевода на 360°подходит пациентам с нормальной или повышенной перистальтикой пищевода. Людям при вялой или слабой перистальтикой показана фундопликация по Тупе, окружающая орган на 270 градусов.

    Стоимость хирургического вмешательства для отдельных регионов отличается, к примеру, некоторые клиники Свердловской области предлагают провести фундопликацию за 40 тысяч рублей. Осложнения при операциях чаще зависят от профессионализма хирурга. По этой причине выбирать хирурга и клинику нужно, предварительно изучив опыт по выполнению таких процедур.

    Грыжа пищеводного отверстия, при внимательно и аккуратном обращении к режиму, питанию, и нагрузке — не требует операции. Ограничения которые ГПОД накладывает на человека, направлены улучшить самочувствие, избавить от вредных привычек и подарить радость от простых и, порой, недооциненных вещей и окружения. Минимум наблюдения за особенностью организма и заботы вернут радость и повседневный комфорт.

    Итог: в статье расмотрены причины появления заболевания и даны рекомендации помогающие лечению без оперативного вмешательства. Приведено мнение хирургов о причинах побуждающих пойти на операцию. Расмотрены применяемы хирургами методы. Надеимся этой информации Вам будет достаточно избежать хирургического вмешательства, или, в стесненных обстоятельствах, выбрать самое щадящее.

    Причины развития заболевания

    Образуется скользящая грыжа пищевода под действием врожденных и приобретенных факторов. К первым относят аномально укороченный пищевод, когда определенная часть желудка располагается в грудине.

    Приобретенными причинами возникновения скользящей грыжи считаются:

    • атрофия печени,
    • многоплодная беременность,
    • ослабление пищевого сфинктера (возрастное),
    • хронические запоры,
    • избыточный вес,
    • подъем чрезмерной тяжести,
    • дисфункция пищевода,
    • патология желчного пузыря,
    • ожог слизистой пищевода химикатами или горячей пищей,

    Симптоматика и диагностика патологии

    Заболевание может быть совершенно скрытым. Косвенные симптомы включают:

    • боль в области грудины,
    • приступы удушья,
    • затяжной кашель,
    • длительную изжогу.

    О наличии проблем со скользящей аксиальной грыжей сигнализирует неприятный выдыхаемый запах, частое обострение трахеита, когда поджелудочный сок проникает с отрыжкой в дыхательные пути.

    Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) диагностируется лабораторными и инструментальными методами:

    • анализ кала на скрытую кровь,
    • рентгенография пищевода, желудка и органов грудной клетки,
    • эндоскопическая биопсия,
    • гастрокардиомониторинг,
    • исследование биоптата.

    Методы терапии заболевания

    Лечение скользящей ГПОД обычно консервативное. На начальном этапе оперативное вмешательство применяется редко. Заболевание классифицируется по 3 степеням. При первой — назначается диета, исключающая:

    • жирное (свинина, торты),
    • копченое (рыба, колбаса),
    • жареное (картофель, мясо),
    • острое (приправы, лук и чеснок),
    • соленое (капуста, огурцы).

    Лечение предполагает употребление пищи небольшими порциями до 6 раз в течение дня. За 1 прием более 200 грамм употреблять нельзя. Желудку, переработавшему пищу, требуется отдых, поэтому перекусы следует исключить. Они способствуют вырабатыванию избыточного объема желудочного сока, это провоцирует изжогу.

    Физическое перенапряжение также опасно, увеличивается внутрибрюшное давление, приводящее к росту грыжи. При изжоге рекомендуется спать, приподняв изголовье.

    К факторам риска специалисты относят:

    • слабость связок, укрепляющих пищевод,
    • скачки внутрибрюшного давления,
    • смещение пищевода при нарушенной моторике системы пищеварения.

    Медикаментозное лечение устраняет основные симптомы, но требует комплексного подхода для предупреждения осложнений. Обычно специалисты назначают:

    1. Альмагель, Ренни, Маалокс — антацидные средства,оказывающие связывающее действие на соляную кислоту, которая находится в желудочном соке и предотвращает раздражение пищевода.
    2. Ингибиторы. Омепразол, Эзомепразол, Пантопразол уменьшают объем вырабатывания кислоты.
    3. Прокинетики. Цизаприд, Метоклопрамид, Домперидон предотвращают проникновение содержимого желудка в пищевод.
    4. Блокаторы гистаминовых рецепторов. Ранитидин, Фамотидин, Роксатидин снижающие секрецию соляной кислоты и ее поступление в желудок.

    Операционное лечение проводится в следующих случаях:

    • при малоэффективности консервативной терапии,
    • при увеличенной грыже,
    • при дисплазии слизистой оболочки пищевода,
    • при наличии осложнений ГПОД,
    • при высоком риске ущемления околопищеводной грыжи.

    Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с помощью оперативного вмешательства лечится следующими методами:

    • лапароскопия,
    • фундопликация по Ниссену,
    • пластика по Тоупе.

    Лапароскопия — наиболее популярная операция. Проколы делаются в районе развития грыжи. Хирург наблюдает ход процедуры через видеомонитор. Восстановительный период после вмешательства короткий и безболезненный из-за отсутствия больших разрезов.

    Фундопликацию по Ниссену проводят открыто или с использованием лапароскопического оборудования. Цель — остановить развитие рефлюкса (аномальное движение содержимого полых органов). Рост грыжи тоже заканчивается.

    Пластика по Тоупе — это открытый вид оперативного вмешательства. Пищевод разрезают продольно и вставляют часть диафрагмы. Сращивание происходит быстро, потому что ткани этих органов идентичны.

    Для 1 степени заболевания характерно проникновение в грудину только нижней части пищевода, поэтому хирургическое лечение не показано.

    После завершения операции требуется соблюдение диеты, чтобы снизить уровень нагрузки на ЖКТ. Пациент должен отказаться от употребления продуктов, провоцирующих запоры и газообразование. Из рациона исключается:

    • жареное, копченое, жирное,
    • бобовые,
    • цитрусовые,
    • орехи, яйца, чернослив.

    Лечение скользящей грыжи рецептами народных целителей желаемого результата дать не способно. Во многих случаях требуются медикаменты или оперативное вмешательство. Отварами и настоями трав грыжу нельзя убрать, но можно облегчить боль.

    ГПОД страдают до 6% взрослого населения. Если недуг запустить, то это приведет к развитию опасных осложнений (язвы, кровотечения). Периодические кровоизлияния способны спровоцировать появление анемии (малокровие). Лечить недуг должен только специалист.

    Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

    Фото: скользящая грыжа

    Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (hiatal hernia, скользящая хиатальная грыжа) или грыжа пищевода – это перемещение желудка или других абдоминальных органов сквозь расширенное пищеводное отверстие в диафрагме в грудную полость.

    Встречается заболевание у 5% всего взрослого населения, при том, что половина больных не отмечает каких-либо клинических проявлений. Происходит так потому, что при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы симптомы (признаки) типичной грыжи стерты, так как она находится внутри организма и ее невозможно увидеть при обычном осмотре пациента. Чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин, у детей имеют, в основном, врожденный характер.

    Скользящая (аксиальная) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), относящаяся к одному из вариантов грыж пищеводно-желудочного отверстия в диафрагме, подразделяется на:

    • кардиальную,
    • кардиофундальную,
    • тотальную желудочную,
    • субтотальную желудочную.

    Еще один вариант грыж – параэзофагеальные, классифицируют на:

    1. фундальную,
    2. антральную,
    3. сальниковую,
    4. кишечную,
    5. желудочно-кишечную.

    Существует также классификация в зависимости от объема желудка, проникающего в полость грудной клетки:

    • скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 1 степени – над диафрагмой, в полости грудной клетки находится брюшной отдел пищевода, на уровне диафрагмы располагается кардия, желудок в приподнятом положении и прилежит непосредственно к диафрагме,
    • скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 2 степени – брюшная часть пищевода располагается в грудной полости, а часть желудка находится непосредственно в области ПОД,
    • скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 3 степени – брюшная часть пищевода, дно и тело желудка (иногда и антральный отдел), кардия находятся над диафрагмой.

    Симптомы скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (желудка)

    Симптомы схожи скорее с заболеваниями органов ЖКТ, в связи с нарушением его функционирования. При ухудшении деятельности нижнего пищеводного сфинктера наблюдается желудочно-пищеводный катаральный рефлюкс (заброс в пищевод желудочного содержимого). Через определенное время из-за воздействия агрессивного содержимого желудка в нижней части пищевода появляются воспалительные изменения.

    У больного возникают следующие жалобы: изжога после еды, усиливающаяся при физических нагрузках, в горизонтальном положении. Часты жалобы на ощущение комка в горле.

    Могут появиться боли непосредственно после приема пищи, имеющие различный характер, отдающие за грудину, в шею, лопатку, нижнюю челюсть, в область сердца. Такие боли напоминают стенокардию, с которой проводится дифференциальный диагноз. Иногда боли при скользящей ГПОД возникают только при определенном положении тела. Возможны жалобы пациента на вздутие живота в верхней части, ощущение инородного тела.

    В более тяжелых случаях, как осложнение, возникает кровотечение из сосудов пищевода, которое, чаще всего, протекает скрыто и проявляет себя только прогрессирующей анемией. Кровотечения бывают острые и хронические, встречаются даже ущемления грыжи в пищеводном отверстии диафрагмы и перфорации пищевода.

    Рефлюкс-эзофагит является наиболее частым последствием грыжи ПОД, которое может преобразоваться в пептическую язву пищевода.

    При длительном течении такое состояние приводит к более тяжелому осложнению – рубцовому стенозу (сужению) пищевода.

    Для диагностики используют эзофагогастродуоденоскопию, рентгенологическое исследование желудка и пищевода, УЗИ, внутрипищеводная PH-метрия, эзофагометрия, компьютерная томография.

    Лечение скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (желудка)

    При скользящей грыже желудка лечение сначала рекомендуется консервативное, направлено оно больше на облегчение симптомов рефлюкс-эзофагита: изжоги, тошноты, боли. Используются препараты, снижающие кислотность (PH) желудочного сока (такие как препарат Квамател фирмы «Гедеон Рихтер»).

    Больному необходимо соблюдать диету с ограничением острых, жирных, жареных блюд, шоколада, кофе, алкоголя, всех продуктов, способствующих выработке желудочного сока. Есть необходимо часто, небольшими порциями. Во избежание рефлюкса рекомендуется спать с приподнятой верхней частью туловища, избегать поднятие тяжестей.

    Но, к сожалению, консервативная терапия скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, лечение (гпод) которой осуществлялось медикаментозными средствами, соблюдением диеты, не устраняет причину заболевания (саму грыжу) и приносит лишь временный эффект. Поэтому рекомендуется плановая операция.

    Для хирургического лечения ГПОД критериями являются:

    • наличие осложнений, таких как кровотечение, анемия, язвы и эрозии пищевода, эзофагит,
    • неэффективность консервативных методов лечения,
    • большие размеры скользящей грыжи желудка и фиксация ее в грыжевых воротах,
    • околопищеводная (параэзофагеальная) скользящая грыжа, из-за высокого риска ущемления,
    • признаки дисплазии слизистой пищевода, которая приобретает признаки строения слизистой оболочки тонкого кишечника.

    Суть операции заключается в восстановлении правильных анатомических соотношений между желудком и пищеводом: устранение грыжи, ликвидация грыжевых ворот путем ушивания пищеводного отверстия диафрагмы до нормальных размеров и создание антирефлюксного механизма, который препятствует забросу в пищевод желудочного содержимого.

    На сегодня существует два вида методик, применяющихся для оперативного лечения:

    1. открытым доступом – фундопликация по Ниссену (осложнениями которой могут быть ранняя дисфагия, синдром малого желудочка, каскадный желудок) или, более предпочтительная, пластика по Тоупе (с меньшим количеством осложнений),
    2. лапароскопическим доступом – позволяет выполнить операцию наименее травматично (с размерами разрезов 1-2 мм на 5-10 мм), способствует более быстрому восстановлению пациента после операции.

    Лапароскопическая операция при грыже пищеводного отверстия диафрагмы довольно часто сочетается с хирургией других патологий органов брюшной полости: при хроническом калькулезном холецистите выполняется холецистэктомия, при язвенной болезни 12-перстной кишки – селективная проксимальная ваготомия.

    Классификация

    Грыжа пищевода чаще всего возникает в зрелом возрасте.

    В зависимости от локализации дефекта различают:

    • аксиальную грыжу,
    • кардиальное вываливание.

    Можно выделить несколько разновидностей патологии:

    • укороченный пищевод (выявляют у людей с врожденным дефектом),
    • параэзофагеальная грыжа,
    • скользящая грыжа.

    Особенностью скользящей грыжи является трудность диагностики. Причина заключается в том, что симптомы этого заболевания проявляются достаточно слабо. Само вываливание можно определить только при определенных условиях.

    Отличительным признаком этого дефекта является то, что смещение в грудину происходит по оси пищевода. Расположение грыжи влияет на положение верхней части желудка. При этом вываливание приводит к тому, что верхняя часть желудка больного находится выше уровня диафрагмы.

    Желудок принимает участие в формировании грыжевого образования. Различают 2 разновидности скользящей грыжи: фиксированная и нефиксированная. Положение пациента не влияет на расположение грыжевого мешка. Если человек принимает вертикальное положение, то фиксированная грыжа будет оставаться в грудине. Образование удерживают спайки, которые формируются в области грыжи.

    Специалисты различают скользящие грыжи с врожденным и приобретенным дефектом. Существует разница в давлении между грудиной и брюшной полостью. Благодаря этому перепаду в пищевод попадает содержимое желудка.

    Слизистая пищевода достаточно чувствительна к подобным веществам. Это вызывает появление эрозий и язв. Больной испытывает неудобство, дискомфорт и сильную боль. Воспалительный процесс в пищеводе развивается постепенно. При этом слизистая оболочка кровоточит и постоянно травмируется.

    У пациента начинается анемия, связанная с недостатком железа из-за изъявления тканей.

    Что такое грыжа пищеводного отверстия, расскажет видеосюжет:

    Причины формирования скользящей грыжи

    Повышенное выделение слюны — признак скользящей грыжи.

    Состояние связок влияет на образование пищеводного отверстия диафрагмы.

    Верхняя часть желудка при этом заболевании смещается вверх. Это приводит к тому, что мышечная связка становится намного тоньше.

    Растягивание связки провоцирует увеличение диаметра пищеводного отверстия. У больного развивается осложнение при регулярном переедании. В случае выявления такого дефекта врачи направляют больного на операцию.

    Существует несколько методов удаления грыж. Благодаря фундопликации вокруг пищевода хирург создает специальную манжетку. Она предотвращает заброс содержимого желудка в пищевод. В ходе операции используются лапароскопический способ. С его помощью врачам удается снизить травматичность до минимума. Это сокращает продолжительность периода восстановления пациента.

    Однако нельзя исключать вероятность соскальзывания манжетки. Это повышает риск развития осложнений после операции. Оперативное вмешательство в большинстве случаев помогает добиться положительных результатов. Успех во многом зависит от прохождения физиотерапевтических процедур во время реабилитации.

    Иногда грыжевое вываливание фиксируется в одном положении. Это происходит за счет сужения рубцов в грыжевом мешке. При этом у больного выявляют приобретенное укорочение пищевода. Пищеводно-желудочный канал находится выше диафрагмы.

    В тяжелых случаях у человека может наступить фиброзный стеноз. Осложнением скользящей грыжи является также рефлюкс-эзофагит. Скользящее вываливание не может быть ущемлено. Если происходит сужение отверстия, то сдавливается кардия, которая попадает в грудину. Это состояние не приводит к нарушению кровообращения.

    По каким признакам можно определить заболевание

    Изжога — симптом скользящей грыжи.

    Скользящая грыжа пищевода не имеет ярких проявлений. Симптомы у больного проявляются только при возникновении различных осложнений заболевания.

    Можно выделить несколько характерных признаков скользящей грыжи пищевода:

    1. пациент начинает жаловаться на изжогу,
    2. он мучается от приступов отрыжки,
    3. появляется боль в области пищевода,
    4. возникает срыгивание после приема пищи,
    5. люди испытывают эффект жжения за грудиной,
    6. появляется комок в горле,
    7. происходит повышенное выделение слюны,
    8. у некоторых больных повышается артериальное давление.

    Симптомы заболевания зависят от положения тела больного. Жжение возникает практически у каждого человека с данной патологией. Сильные боли испытывает человек с язвой желудка. Большое количество пищи может спровоцировать появление болезненных ощущений в области пищевода.

    Благодаря приему средств, понижающих кислотность, можно избавиться от дискомфорта.

    Как проводится диагностика

    Чтобы выявить скользящее образование, специалисты используют несколько методов:

    1. в процессе гастроскопии врачи используют эндоскопическое оборудования, чтобы определить воспаленные участки, наличие язв и эрозий,
    2. рентгеноскопия желудка предназначена для оценки состояния грыжевых образований,
    3. исследование изменения суточного pH в пищеводе предназначено для определения повышенной кислотности, которая приводит к появлению болезненных ощущений.

    Особенности лечения

    Маалокс поможет снизить кислотность пищевода.

    Для устранения дефекта врачи используют традиционные методы. В комплекс лечебных мероприятий входит специальная диета, лечебная гимнастика, прием медикаментов.

    Чтобы снизить кислотность, врачи прописывают пациентам прием антацидов (Фосфалюгель, Маалокс). Помочь пациентам, страдающим от приступов отрыжки, можно с помощью Мотилиума. Дозировку указывает врач с учетом состояния больного.

    Однако при серьезных осложнениях эти методы не позволяют добиться положительных результатов. В этом случае больного направляют на операцию.

    Иногда у больных происходит соскальзывание манжетки, и заболевание возникает снова. Помочь таким больным может повторная операция.

    Пациентам необходимо придерживаться диеты. На время болезни придется отказаться от употребления жирных и острых блюд. Исключите из рациона копчености и маринады. Принимать пищу нужно небольшими порциями, чтобы ускорить процесс переваривания.

    После операции больным нельзя заниматься интенсивным физическим трудом. Запрещено делать упражнения, которые провоцируют повышение давления в брюшной полости.

    Заметили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter, чтобы сообщить нам.

    Предпосылки для образования грыжи

    Скользящая или аксиальная грыжа образуется после смещения части желудка и нижнего отдела пищевода из брюшной полости в грудную клетку. Данный вид отличается от обычной грыжи тем, что у нее отсутствует грыжевой мешок. Это заболевание критически на привычную жизнедеятельность человека не влияет. Длительное бессимптомное течение, неспешный прогресс зачастую долго не дают знать пациенту о его недуге. Иногда признаки скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы становятся видны при визуальном исследовании брюшной полости совсем по иному поводу.

    Провоцировать выпадение могут врожденные и приобретенные факторы. К врожденным причинам относят следующие явления:

    • диафрагма заросла не вовремя,
    • у эмбриона желудок опустился недостаточно быстро,
    • мышцы ножек диафрагмы развились не в полной мере,
    • отверстие пищевода расширено.

    Приобретенные причины образования плавающей грыжи пищевода:

    • высокое внутрибрюшное давление,
    • расслабление диафрагмы, травма или воспаление ее нерва,
    • возрастные изменения диафрагмы,
    • холецистит, язва и другие усиленные сокращения пищевода.

    Кроме этого, аксиальную грыжу можно получить после беременности, как последствие родов, из-за ожирения, а также она появляется вместе с некоторыми заболеваниями желудка, которые повышают внутрибрюшное давление. Широкий спектр провоцирующих факторов означает, что этот недуг распространенный и способен поразить практически любого. Но изучив симптомы и лечение, стоит вооружиться и предотвратить образование и прогрессирование грыжи.

    Симптоматика заболевания

    Понять, что такое скользящая грыжа — не всегда можно. Тем более, ориентируясь на ее симптомы, ведь они столь же распространены и привычны для человека, как, скажем, головная боль. Итак, характерными признаками данного заболевания считаются изжога и боль в желудке. При небольшом размере желудочного выпячивания симптомы выражены слабо, внешний осмотр врача никаких результатов не дает, так как наружные факторы, свидетельствующие о проблемах, выражены слабо. Однако длительное течение болезни без должного вмешательства оборачивается выбросом содержимого желудка в пищевод, в результате чего раздражается слизистая.

    Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы характеризуется следующими симптомами:

    • Выраженная изжога в положении лежа после приема пищи,
    • Отрыжка, сопровождающаяся выходом пищи через пищевод в ротовую полость, причем рвотный рефлекс при этом отсутствует.
    • Жжение и боль в грудной клетке и подложечной области, особенно выраженными симптомы становятся при наклоне.
    • Нарушение процесса глотания. Рефлекторное нарушение (глотание жидкости не сопровождается характерными ощущениями) постепенно сменяется воспалением слизистой, когда пищевод сужается, и комок пищи с трудом проходит вниз.
    • Регулярный трахеит, бронхит, реже воспаление легких, а все потому, что во время отрыжки в дыхательные пути проникают кислоты из желудка.

    Иногда у пациента повышается артериальное давление и усиливается слюноотделение. Болевые ощущения, сопровождающие скользящую грыжу, непохожи на боли при язвенной болезни желудка.

    Методы диагностики

    ФГДС и УЗИ неэффективны в выявлении скользящей ГПОД. Точно диагностировать грыжу может рентгеновский аппарат. В некоторых случаях признаки заболевания проявляются при магнитно-резонансной томографии. Безошибочный диагноз и назначение результативного лечения могут обеспечить и иные методы обследования:

    1. Эндоскопия, желательно совмещенная с рентгеном.
    2. PH-метрия пищевода.
    3. Гастроскопия, зондирование пораженной области.
    4. Исследование функционирования пищеводно-желудочного перехода.

    Установленный диагноз должен быть оперативно анализирован специалистом, который назначит неотложное лечение скользящей хиатальной грыжи и возможное оперативное вмешательство.

    Лечение скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

    Несмотря на возможное позднее обнаружение скользящей ГПОД, вылечить ее возможно консервативными методами. Хирургический подход врачи используют при кровотечениях в пищеводе, а также на поздних стадиях заболевания.

    Консервативная метод лечения скользящей грыжи пищевода требует комплексного подхода, поэтому в обязательном порядке нужно следовать следующим инструкциям:

    1. Соблюдение диеты – обязательное условие. Необходимо исключить из рациона жирную пищу, острые блюда, маринады, копчения и все жареное. Так получится избежать обильного выделения желудочного сока и раздражения слизистой. Меню должны составлять пареные, тушеные и вареные блюда. Из продуктов предпочтительнее крупы, фрукты, овощи, диетическое мясо и молоко. Постоянное соблюдение рациона, отказ от еды перед сном и запрет на лежачий отдых после трапезы – первый шаг к стопроцентному излечению.
    2. Приведение ритма жизни в норму – для начала следует отказаться от вредных привычек вроде алкоголя и курения. Нужно сделать физическую нагрузку умереннее, обеспечить полноценный отдых ночью и короткие перерывы от работы днем. Категорически противопоказаны упражнения, увеличивающие нагрузку на брюшную полость.
    3. Медикаментозное лечение – назначение лечащим врачом необходимых при данном диагнозе препаратов. К лекарствам от грыжи можно отнести Гастал и Маалокс (они понижают содержание кислоты в желудке), Омез (подавляет выработку соляной кислоты), Мотилиум (борется с отрыжкой и изжогой), спазмолитики и препараты от боли в эпигастральной области, например, Но-шпа.

    Скользящая грыжа пищевода – это не самое сложное заболевание, но если пациент все же не справился с ее устранением самостоятельно, приходится прибегать к оперативному вмешательству, что случается крайне редко.

    Симптомы скользящей грыжи пищеводного отверстия

    Скользящие грыжи, согласно классификации Б. В. Петровского и Н. Н. Каншина, подразделяют на:

    и гигантские (субтотальные и тотальные желудочные), при которых желудок перемещается в грудную полость.

    Скользящая грыжа может быть фиксированной и нефиксированной. Кроме того, выделяют приобретенный короткий пищевод, при котором кардия расположена над диафрагмой, и врожденный короткий пищевод (грудной желудок).

    Типы скользящих грыж и их признаки

    Скользящие грыжи могут быть:

    Симптомы скользящих грыж пище­водного отверстия обусловлены рефлюксэзофагитом. Больные жалуются на жгучие или тупые боли за грудиной, на уровне мечевидного отростка, в под­ложечной области, в подреберьях, иррадиирующие в область сердца, лопатку, левое плечо (нередко больные наблюдаются у терапевта по поводу стенокардии).

    Боль усиливается в горизонтальном положении больного и при физической нагрузке, при наклонах туловища вперед, т. е. когда легче происходит желудочнопищеводный рефлюкс. Боль при грыже пищеводного отверстия сопровождается отрыжкой, срыгиванием, изжогой.

    Со временем у больных появляется еще один симптом грыжи - дисфагия, которая чаще носит перемежающийся характер и становится постоянной при развитии пептической стриктуры пищевода.

    Частым симптомом болезни выступает кровотечение, которое обычно бывает скрытым. Оно редко проявляется рвотой кровью ало­го цвета или цвета кофейной гущи, дегтеобразным стулом.

    Анемия иногда может быть единственным симптомом грыжи. Кровотечение происходит путем диапедеза, из эрозий и язв при пептическом эзофагите.

    Симптомы параэзофагеальной грыжи пищевода

    Параэзофагеальные грыжи подразделяют на

    • фундальные
    • и антральные,
    • а также смешанные типы грыж.

    Симптоматика параэзофагеальной грыжи фундального типа

    Наиболее часто наблюдается смещение абдоминального отдела пищевода вверх, в грудную полость. В связи с чем эта часть пищевода рас­ширяется выше диафрагмы, утрачивает трубчатый вид, становится похожей на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Это грыжи I типа, они составляют около 90% всех грыж. Такие грыжи обычно протекают бессимптомно. Появление симптомов обычно связано с рефлюксэзофагитом.

    Проявления грыжи антрального типа

    При грыже этого типа кардия и желудочнодиафрагмальная связка остаются на месте, а брюшинный грыжевой мешок перемещается в средостение вдоль пищевода через отверстие в диафрагме. Фундус, а иногда весь желудок перемещаются через этот дефект в средостение и располагаются в параэзофагеальной клетчатке. В этом случае привратник поднимается на уровень кардии. Антральные грыжи пищеводного отверстия встречается редко (около 2%). Грыжи этого типа некоторое время могут протекать бессимптомно. При появлении симптомов такую грыжу следует срочно оперировать, чтобы предотвратить ущемление, некроз стенки желудка и перфорацию. Когда подобная грыжа является случайной находкой, то у пожилых людей и у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, представляющими большой риск, с оперативным вмеша­тельством можно не торопиться.

    Проявления грыжи смешанного типа

    При III типе грыжи наблюдается сочетание скользящей грыжи с грыжей I—II типа. При этом кардия находится в грудной полости. III тип грыжи иногда наблюдается при ожирении и подлежит оперативному вправлению.

    При IV типе грыжи имеется массивная (большая) грыжа, при которой в грудную полость наряду с желудком могут перемещаться кишки и другие органы. У больных обычно наблюдается рефлюкс-эзофагит.

    Диагностика грыжи пищеводного отверстия

    Решающее значение в установлении диагноза имеет рентгенологическое и эндоскопическое исследование. Исследование проводят в вертикальном и горизонтальном положениях боль­ного и в положении Тренделенбурга (с опущенным головным концом стола).

    При скользящих грыжах отмечают продолжение складок слизистой обо­лочки кардиального отдела желудка выше диафрагмы, наличие или отсутст­вие укорочения пищевода, развернутый угол Гиса, высокое впадение пище­вода в желудок, уменьшение газового пузыря, рефлюкс контрастного веще­ства из желудка в пищевод.

    Расположение кардии над диафрагмой является патогномоничным симптомом кардиальной грыжи пищеводного отверстия. При сопутствующем рефлюксэзофагите пищевод может быть расширен и укорочен.

    Более точные сведения о состоянии слизистой оболочки при грыже дает эзофагоскопия. Она позволяет выявить пептическую стриктуру пищевода, язву, рак, кровотечение, уточнить длину пищевода, оценить тяжесть эзофагита, определить степень недостаточности нижнего пищеводного сфинктера, исключить малигнизацию язвенных дефектов. Наличие желудочнопищеводного рефлюкса может быть подтверждено данными внутрипищеводной рНметрии (снижение рН до 4,0 и ниже).

    При параэзофагеальных грыжах симптомы зависят от типа грыжи, содержимого грыжевого меш­ка, степени смешения и перегиба органов в грыжевом мешке и нарушения их функции. Могут преобладать симптомы нарушения функций пищеварительного тракта, сердечнососудистой или дыхательной систем. Во время рентгеноскопии грудной клетки в заднем средостении на фоне тени сердца выявляют округлое просветление, иногда с уровнем жидкости. При контра­стировании желудка уточняют расположение выпавшего органа и его взаимоотношение с пищеводом и кардией. Эзофагогастроскопия показана при подозрении на язву, полип или рак желудка.

    Хирургическое удаление грыжи пищевого отверстия

    При неосложненных скользящих грыжах проводят консерватив­ное лечение, которое направлено на снижение желудочнопищеводного рефлюкса. Хирургическое лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы показано при кровотечении, развитии пептической стриктуры пищевода, а также при безуспешности длительной консервативной терапии у больных с выраженными симптомами рефлюксэзофагита

    При параэзофагеальных грыжах II, III и IV типов показано оперативное лечение в связи с возможностью ущемления грыжевого содержи­мого. Операция заключается в низведении органов в брюшную полость и сшивании краев пищеводного отверстия диафрагмы позади пищевода. При сочетании параэзофагеальной грыжи с недостаточностью нижнего пище­водного сфинктера операцию дополняют фундопликацией по Ниссену. При ущемленных грыжах больных оперируют так же, как при других диафрагмальных грыжах.

    Показания к операции на грыже пищевода

    Большинство авторов согласны с тем, что к хирургическому лечению надлежит прибегать лишь по строгим показаниям. Среди них назовем тяжелый, резнстентный к лекарственным воздействиям или сопровождающийся стенозированием пищевода рефлюкс-эзофагит (РЭ).

    Подлежат операции также гигантские грыжи, вызывающие компрессию смежных органов, грыжи, осложненные стойкой анемией или повторными массивными кровотечениями.

    Осмотрительность подхода к оперативному лечению диктуется особенностями контингента страдающих. Среди них преобладают лица старших возрастных групп, часто обремененные сопутствующими заболеваниями:

    • ожирением,
    • артериальной гипертонией,
    • ишемической болезнью сердца,
    • сахарным диабетом.

    Это существенно повышает риск хирургического лечения грыжи, которое к тому же далеко не всегда обеспечивает стойкие положительные результаты. Здесь находит отображение общность конституциональных и патогенетических предпосылок перечисленных заболеваний и ГПОД. Развитию последней способствуют приводящие к повышению внутрибрюшинного давления хронические энтеро- и колонопатии. Отсюда нередкое присоединение грыжи к длительно протекающему синдрому раздраженной кишки, запору.

    Изложенное позволяет понять, почему при выборе диетических и медикаментозных предписаний по лечению грыжи приходится исходить не только из особенностей клинических проявлений грыжи пищеводного отверстия, но и характера сопутствующих ей заболеваний. Было бы, конечно, нереально пытаться предусмотреть все возможные здесь сочетания. Отсюда необходимость индивидуального подхода с внесением соответствующих коррективов в излагаемую ниже тактику лечения.

    Консервативная терапия грыжи пищевода

    Говоря о консервативном лечении грыжи, сразу выделим тот очевидный факт, что она не в силах устранить составляющий его сущность анатомический дефект. Было бы, однако, поспешно заключить, что это предрекает неэффективность лекарственной терапии. Напротив, в большинстве случаев консервативное лечение грыжи пищевого отверстия обеспечивает той или иной степени успех и должно расцениваться как основное.

    Задачи консервативной терапии грыжевого выпячивания пищеводного отверстия

    Исходя из патогенетических механизмов и клинической симптомов грыжи, можно сформулировать следующие основные задачи ее консервативного лечения:

    снижение агрессивных свойств желудочного сока и, прежде всего, содержания r iici соляной кислоты:

    предотвращение и ограничение желудочно-пищеводного рефлюкса,

    локальное лекарственное воздействие на воспаленную слизистую оболочку пищевода грыжевой части желудка

    уменьшение или устранение пищеводной и желудочной дискинезии

    предупреждение и ограничение травматизации в грыжевых воротах абдоминального отрезка пищевода и пролабирующей части желудка.

    Холинолитические препараты в терапии пищеводных грыж

    Выбор конкретных их представителей и сочетаний друг с другом и иными средствами зависит от ряда факторов. Среди них в первую очередь назовем учет выраженности спазмолитической активности отдельных препаратов. Из числа холинолитических агентов при приеме внутрь производные красавки, прежде всего Атропин, отчетливо превосходят в рассматриваемом отношении Платифиллин и особенно Метацин. Последний из-за низкой биоусвояемости при назначении внутрь в официнальной дозировке обнаруживает лишь весьма умеренную спазмолитическую способность.

    В то же время большая холиноблокирующая активность производных красавки служит источником частого возникновения побочных явлений. Это особенно относится к Атропину и в меньшей степени — к более новому мощному неселективному холинолитику — хлорозилу, назначаемому по 2—4 мг 3 раза в день внутрь.

    Большую часть контингента больных составляют представители старших возрастных групп, причем преимущественно женщины. Именно этот контингент людей отличается повышенной чувствительностью к Атропину, который даже в небольших дозах подчас плохо переносится. Следует учесть и то, что, как и все другие неселективные холинолитики, Атропин противопоказан для лечения при нередких в пожилом возрасте глаукоме и аденоме предстательной железы. Сразу же оговорим, что изложенное вовсе не служит призывом к отказу от применения Атропина и других холинолитических агентов при грыже пищеводного отверстия (но без рефлюкс-эзофагита!). Речь идет лишь о разумной осмотрительности.

    Отмечая некоторые отрицательные стороны холиноблокирующих агентов, было бы непростительным пройти мимо их лечебных достоинств. Главным из них является выраженный спазмолитический эффект, значительно превосходящий таковой у препаратов с миотропной активностью. Парентеральным введением Атропина, Метацина, Платифиллина удается купировать самые интенсивные боли спастического генеза, что миотропными препаратами, как правило, не достигается.

    Из сказанного вытекает, что назначение холинолитических средств при грыже пищеводного отверстия целесообразно в случаях с умеренными, а тем более интенсивными, болями спастического характера или подозрением на таковой.

    Миотропные спазмолитики в терапии грыж пищевода

    Однако и миотропные спазмолитики находят при грыже пищеводного отверстия свою сферу применения. Их основные представители Но-шпа, Папаверин, а с некоторыми оговорками и Галидор> отличаются мягким спазмолитическим эффектом в сочетании с хорошей переносимостью. Отсюда их уместно использовать в случаях с незначительно выраженными болями, дополнительно к холиноблокирующим агентам для усиления их действия, а также как средства долечивания при стихающем обострении.

    При средней интенсивности болях лечение целесообразно начинать с назначения препаратов, содержащих экстракт белладонны. Из них есть основания отдать предпочтение Белластезину. Женщинам пожилого возраста первоначально назначают по "/з, а остальным больным по 1 таблетке 3 раза в день за 20—30 мин до еды. При хорошей переносимости, но недостаточном эффекте, дозу соответственно можно увеличить до 1 и 1,5—2 таблеток на прием, ориентируясь на появление легкой сухости во рту.

    Для усиления спазмолитического действия при лечении грыж пищеводного отверстия сразу или спустя несколько дней к Белластезину добавляют Но-шпу или Папаверин по 0,08— 0,12 г (2—3 таблетки) 3 раза в день. Высшая из этих доз не должна вызывать опасений в отношении переносимости, и осторожность нужна только при артериальной гипотонии и аденоме предстательной железы II—III степени.

    Помимо того, как спазмолитик может использоваться Цлатифиллип (в средней дозе 0,005 г на прием).

    Менее целесообразно прибегать к Баралгину, Спазмалгону, Беллалгину, поскольку содержащийся в этих препаратах Анальгин способен раздражать слизистую оболочку желудка, которая особенно в его пролабирующей части при грыже пищеводного отверстия часто оказывается пострадавшей. Кроме того, продолжительный прием включающих Анальгин препаратов может осложняться гранулоцитопенией и даже агранулоцитозом.

    Лечение острых болей при грыже пищевода

    Иного терапевтического подхода требуют возникающие у больных приступы острых болей. Из всех упомянутых спазмолитических средств только одно при приеме внутрь способно отвечать задаче их купирования. Речь идет об Атропине, который быстро и почти полностью всасывается, а поэтому при приеме внутрь дает мало отличающийся от достигаемого при парентеральном введении эффект. Только доза Атропина должна быть адекватной обычно используемой при инъекционном его применении — 20—24 капли 0,1% раствора.

    Одновременно с Атропином целесообразно при острых болях принять 3 таблетки Но-шпы. Тем самым боли обычно устраняются за 30—45 мин, что делает излишним вызов неотложной помощи.

    При таком лечении только изредка приходится прибегать к парентеральному введению Атропина, Платифиллина, а предпочтительнее Метацина, изолированно или в сочетании с Папаверином, Но-шпой, Анальгином, Димедролом. Хороший обезболивающий эффект достигается и внутримышечной инъекцией Баралгина.

    Обезболивающее действие холинолитиков и миотропных спазмолитиков возрастает при их совместном назначении с психотропными агентами. Это отчетливо выступает в случаях сочетания грыж пищеводного отверстия с неврозом, что отнюдь не составляет редкости. Отсюда можно заключить, что основное значение в лечении болей при грыжах здесь имеет не усиление спазмолитического эффекта, а повышение порога болевой чувствительности под влиянием психотропных средств. Из их числа чаще прибегают к бензодиазепиновым производным (Мезапаму, Нозепаму, Хлозепиду, Сибазону), но в зависимости от характера невроза также к умеренным дозам нейролептиков и антидепрессантов. Последние, однако, не рекомендуется сочетать с Метоклопрамидом.

    Лечение осложнений грыжи пищеводного отверстия

    Клинически наиболее значимые симптомы грыжи обусловлены желудочно-пищеводным рефлюксом. Возникновение его провоцируется повышением внутрибрюшного давления, а также положениями тела, облегчающими поступление содержимого желудка в пищевод.

    До последнего времени в литературе отсутствовала общая точка зрения на подход к медикаментозному лечению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и, прежде всего, ассоциированного с ней рефлюкс-эзофагита. [Василенко В. X., Гребенев А. Л., 1978]. Однако за прошедшее с тех пор десятилетие положение существенно изменилось.

    Это связано с появлением ряда новых эффективных препаратов для лечения грыжи. Правда, и сейчас по ряду аспектов фармакотерапии сохраняются разногласия, но по главным достигнуто значительное единодушие. В данной связи подчеркнем необходимость разграничения проявлений грыжи пищеводного отверстия, обусловленных эзофагитом, от симптомов, с ним не связанных. Именно такая дифференциация составляет важное условие выбора рациональных фармакологических вмешательств.

    Очевидно, что при столь различных предпосылках развития рефлюкс-эзофагита однообразный подход к лечению грыжи едва ли правомерен. И все же существуют две главные терапевтические цели, которые определяют если не идентичность, то общую направленность фармакологических воздействий. Первая из них — ограничение желудочно-пищеводного рефлюкса, вторая — уменьшение патогенного воздействия регургитируемого в пищевод желудочного или дуоденального содержимого.

    Обе эти цели лечения, в зависимости от конкретной патологической ситуации, могут реализовываться с помощью различных фармакологических агентов.

    При этом варианте течения грыжи в центре клинической картины находятся боли. Механизм их возникновения неоднороден, но главным считается эзофагоспазм. Он может провоцироваться травматизацией пищевода и желудка в области грыжевых ворот, что, впрочем, и само по себе способно служить причиной болей. Еще одним источником являются гастрит и эрозирование слизистой оболочки пролабирующей части желудка. Возникающие на фоне грыжи пищеводного отверстия боли могут иметь как спастический, так и дистензионный генез.

    Вариабельна и интенсивность болей при грыже. Она колеблется от ощущения тяжести в эпигастральной области до той, что побуждает к вызову неотложной помощи. Последнее, правда, встречается нечасто.

    Оценка генеза болей составляет непростую задачу, но к решению ее надо стремиться. Помимо признаков, отличающих спастического характера боли от имеющих иное происхождение, нередко приходится ориентироваться на эффект лекарственных препаратов, в первую очередь спазмолитиков.

    Смотрите видео: Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, ГПОД

    Оставьте свой комментарий